七、冠状动脉疾病病人的护理
配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：冠状动脉疾病病人的护理
冠状动脉疾病是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、坏死的心脏病，简称冠心病。目前一般分为稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征两大类，急性冠状动脉综合征又包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。
以往的观点，冠心病临床分5种类型：隐匿型(无症状性心肌缺血)、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。
本病目前认为与下列危险因素有关：吸烟、高血压、高脂血症、高血糖(或糖耐量异常)、高体重(肥胖)、高龄(>40岁)，此外与性别、缺少体力活动(久坐不动)、饮食不当、遗传等也有关。
(一)心绞痛
心绞痛是指冠状动脉因狭窄或痉挛引起供血不足，导致心肌暂时缺血、缺氧所引起的临床综合征。
1.病因 主要是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛、狭窄也可引起心绞痛。
2.发病机制 心脏对机械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧则引起疼痛，当冠状动脉供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。
3.临床表现 典型症状为发作性胸痛和胸部不适，多发生在胸骨后上中段或心前区部位，常放射至左肩，沿左臂内侧至环指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颌部。胸痛呈压榨、憋闷、紧缩、烧灼或窒息感，偶伴濒死、恐惧感。一般挂续l～5分钟，不超过15分钟。发作常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等情况而诱发，早晨和上午是心肌缺血的好发时段。体征为发作时可见病人心率增快、面色苍白、冷汗、血压升高。心电图检查缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低>0.lmV，T波低平或倒置。
4.治疗要点
(l)心绞痛发作期治疗：立即休息。药物治疗，硝酸酯类药物是最有救、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油经舌下丰富的毛细血管吸收后，直接进入上腔静脉，进入右心房)，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右。药物还有硝酸异山梨酯(消心痛)等。
(2)缓解期治疗：避免诱发因素。
(3)药物治疗：使用硝酸酯制剂、β受体阻滞药、钙拮抗药、抑制血小板聚集(肠溶阿司匹林)等药物。
(4)其他治疗：经皮腔内冠状动脉成形术、主动脉-冠状动脉旁路移植手术。
5.护理问题 ①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。③潜在并发症：心肌梗死。④知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。
6.护理措施
(1)心绞痛发作时立即卧床休息，协助病人满足生活需要。
(2)给予持续吸氧，氧流量为2～4L/分。
(3)用药护理包括监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免引起低血压。
(4)持续心电及生命体征监测，观察病人有无心律失常，面色、心率、呼吸及血压变化。
(5)向病人讲解引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。
(6)根据病人的心功能分级情况决定病人的活动量。
(7)配合医生做好经皮腔内冠状动脉成形术和外科手术治疗。
7.健康教育
(1)心理指导：保持良好的心态，讲明情绪激动、焦虑等可诱发和加重病情。
(2)饮食指导：饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱，避免暴饮暴食，忌烟、酒。不饮浓茶、咖啡。肥胖者应限制饮食，减轻体重。
(3)活动和休息指导：合理安排休息和活动，心绞痛发作时立即停止活动。
(4)用药指导：按医嘱服药，服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，应用硝酸甘油时，含药后应平卧，以防直立性低血压的发生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般为6个月)及时更换。
(5)病情指导：警惕急性心肌梗死的发生：如有疼痛频繁发作、程度加剧、持续时间延长、休息或药物不能缓解或休息时发作等情况，要及时通知医生。
(6)生活指导：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠状动脉收缩，使心肌缺血，诱发心绞痛。洗澡水温不宜过冷或过热，时间不宜过长，避免在饱餐或饥饿时洗澡。
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本文导航第1页心绞痛第2页急性心肌梗死(二)急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉急性完全或几乎完全闭塞导致的一系列临床综合征。
1.病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支冠状血管管腔狭窄，而侧支循环未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地发生急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。绝大多数急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持久痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。诱因可能为：晨起、上午交感神经活动增加;重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便;饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脱水、大量出血、外科手术或严重心律失常导致心排血量下降，冠脉血流量锐减。以上因素均可诱发心肌梗死。急性心肌梗死病人不能维持正常有效循环血量的主要原因是心排血量减少。
2.临床表现
(1)疼痛：多于早晨发生，心前区剧烈疼痛为最早出现和最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。
(2)胃肠道症状及发热：恶心、呕吐、上腹胀，重者可有呃逆。疼痛发生后24～48小时有发热，由心肌坏死组织吸收引起。
(3)心源性休克：胸痛发作中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解时，收缩压180/ll0mmHg的高血压等情况为禁忌。常用药物有肝素、尿激酶、链激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药等。
(7)心力衰竭和休克的治疗：急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄类药物。
(8)治疗心律失常：对无脉室性心动过速或心室颤动，治疗同心肺复苏。室性心律失常首选利多卡因，但由于目前治疗技术的提高，恶性心律失常的发生率已减少，不提倡预防性使用利多卡因，因其弊大于利。发生心室颤动时立即实施电复律。房室传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，严重者应安装人工心脏起搏器。
(9)二级预防：完全戒烟且不可处在吸烟的环境中;血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全者应控制在130/80mmHg以下;控制饮食，治疗糖尿病，糖化血红蛋白>>备考专题2019年护士资格证考试章节试题免费做
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