第16章 神经系统疾病病人的护理

一、神经系统的结构与功能

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配套练习：2019年护士执业资格考试第十六章试题：神经系统的结构与功能

神经系统可以分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分。

1.周围神经系统

(1)脑神经：共有12对，采用罗马数字按次序命名——I嗅神经，Ⅱ视神经，Ⅲ动眼神经，Ⅳ滑车神经，V三叉神经，Ⅵ展神经，Ⅶ面神经，Ⅷ位听神经，Ⅸ舌咽神经，X迷走神经，XI副神经，Ⅻ舌下神经。除第I、Ⅱ对脑神经外，都与脑干互相联系。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部的运动和感觉。其中I、Ⅱ、Ⅷ3对为感觉神经;Ⅲ、IV、Ⅵ、XI、Ⅻ对为运动神经;V、Ⅶ、IX、X对为混合神经。

(2)脊神经：共有31对，均发自脊髓的各段面。其中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经l对。每对脊神经由前根(运动根)和后根(感觉根)组成。临床上根据不同部位的感觉障碍水平，判断脊髓病变的平面，对定位诊断具有重要意义。如乳头线为胸4，脐为胸12，腹股沟为腰l。

2.中枢神经系统由脑和脊髓组成。

(l)脑：脑又分为大脑、间脑、脑干和小脑。

①大脑：表面为大脑皮质所覆盖。大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关;颞叶与听觉、语言和记忆有关;顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关;枕叶与视觉信息的整合有关;岛叶与内脏感觉有关;边缘叶与情绪、行为和内脏活动有关。

②间脑：位于大脑半球与中脑之间，连接脑干与大脑半球。间脑病变影响疼痛、体温、食欲、性功能、睡眠、内分泌等功能的调节。

③脑干：由中脑、脑桥和延髓组成，与呼吸中枢、血管运动中枢、呕吐中枢、呃逆中枢等生命中枢互相关联，当脑干有严重损害，特别是延髓损害时多可导致呼吸、心脏骤停;脑干的传导功能一方面将脊髓及周围的感觉传导至中枢，另一方面又将大脑皮质的兴奋性传导至脊髓和经脑神经支配的效应器官;脑干网状结构具有保持正常睡眠与觉醒的功能。

④小脑：与运动的平衡、协调有关。

(2)脊髓：脊髓位于椎管内，是脑干向下的延伸部分，上端与延髓相连，下端以终丝终止于第一尾椎的骨膜。发出31对脊神经，是四肢和躯干的初级反射中枢，脊髓损害的临床表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

附1：小儿神经系统解剖、生理特点

1.脑 小儿出生时脑相对重，约370g，占体重的10%～12%。因神经髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成年人则为20%，对缺氧的耐受性较成年人差。

2.脊髓 新生儿时脊髓的末端在第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达第1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时位置要低，应以第4～5腰椎间隙为宜。

3.脑脊液 新生儿脑脊液量少，约50ml，压力为，30～80mmH2O;随年龄增长，脑脊液量逐渐增多，儿童脑脊液压力为70～l80mmH2O。

4.神经反射

(1)出生时存在，以后永不消失的反射：角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等。

(2)出生时存在，以后逐渐消失的反射：觅食反射、拥抱反射、吸吮反射、握持反射、颈肢反射，出生后3～7个月逐渐消失。

(3)出生时不存在，以后出现并永不消失的反射：腹壁反射、提睾反射、各种腱反射。

(4)病理反射，2岁以内引出踝阵挛、巴宾斯基征为正常生理现象。

(5)脑膜刺激征，包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基阳性。

附2：神经系统常见症状、操作和护理

1.头痛的护理 头痛是指额、顶、颞、枕部的疼痛。

(1)病因：分颅内因素和颅外因素。颅内因素包括感染、血管病变、占位性病变、脑外伤等;颅外因素包括颅脑附近器官或组织病变(五官、颈椎、颈肌)以及全身性疾病。

(2)头痛的观察：应注意头痛的部位、性质、持续时间、前驱及伴随症状，与睡眠、活动体位变化有无关系等。

①发病情况：急性起病并有发热者常为感染性疾病所致;急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血);长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经症;慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视乳头水肿)应注意颅内占位性病变;青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头痛)。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。

②头痛部位：偏头痛及丛集性头痛多在一侧;颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射;高血压引起的头痛多在额部或整个头部;全身性或颅内感染性疾病多为全头部痛;蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎尚伴有颈痛;眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部;鼻源性头痛或牙源性头痛也多为浅表性疼痛。

③头痛出现的时间与持续时间：颅内占位性病变往往清晨加剧;鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午;丛集性头痛常在晚间发生;女性偏头痛常与月经期有关;脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。

(3)心理支持：解除思想顾虑，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。

(4)用药护理：按医嘱服药，告知药物作用、不良反应，让病人了解药物的依赖性或成瘾性的特点。

2.感觉障碍的护理

(1)生活护理：保持床单整洁、干燥、无渣屑，避免高热或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。

(2)知觉训练：每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位。肢体被动运动、按摩、理疗及针灸。

3.运动障碍的护理 人体运动功能受限(过少或消失)称为瘫痪。运动功能的执行是由上运动神经元和下运动神经元两部分组成，上、下运动神经元损害时所引起的随意运动功能障碍，分别称为上运动神经元瘫痪(中枢性瘫痪)和下运动神经元瘫痪(周围性瘫痪)。中枢性瘫痪无肌萎缩，表现为肌张力增强、腱反射亢进、病理反射阳性;周围性瘫痪有明显肌萎缩，表现为肌张力减退、腱反射消失、病理反射阴性。随意运动是评估肢体有否瘫痪的重要检查。内囊病变表现为一侧上下肢瘫痪，称为偏瘫;一侧脑干病变可引起一侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧上、下肢上运动神经元瘫痪，称交叉瘫。脊髓横贯性损伤表现双下肢瘫痪，称截瘫。颈段脊髓横贯性损伤可引起双侧上下肢均瘫痪，称四肢瘫。肌肉病变可引起单肌或一组肌肉瘫痪，称肌肉性瘫痪。

(1)心理支持。鼓励、关心、尊重病人，增强病人自我照顾的能力和信心。

(2)生活护理。评估病人生活自理能力缺陷的程度，满足病人基本生活需要，病情平稳后，鼓励病人用健侧肢体活动。卧床病人保持床铺整洁、舒适、干燥、无渣屑，每2小时翻身1次，避免压疮发生。尽量避免半卧位及不舒适的体位。

(3)安全护理。走路不稳、运动障碍的病人，最重要的护理措施是应防止其跌倒。病房保持安静、舒适、整洁，床铺要有保护性床栏。地面要平整干燥，防湿、防滑。病人应穿防滑软底鞋。病人在行走时不要在其身边擦身而过，也不要突然呼喊病人的名字，以防分散其注意力摔倒。上肢肌力下降的病人，不要自行用热水瓶倒水，以防烫伤。为病人选择合适的、手杖等助步工具，并有人陪伴，防止受伤。

(4)做好口腔护理，防止口腔炎和吸入性肺炎。

(5)对于排尿困难的病人予以按摩膀胱以助排尿，训练病人自主排小便，留管病人每4小时开放l次，做好会阴护理。鼓励病人多饮水，每日2000ml以上，每周更换尿管1次。每天按摩腹部，养成定时排便的习惯。

(6)向病人说明锻炼的目的，根据病人肢体瘫痪程度制订锻炼计划，强调合理、适度、循序渐进、主动与被动相结合的原则。

4.昏迷的护理

(1)监测病人的生命体征、昏迷程度、瞳孔变化、肢体有无瘫痪、有无脑膜刺激征和抽搐等。

(2)确保病人呼吸道通畅，平卧位，头偏向一侧，准备吸引器，做好气管切开和使用呼吸机的准备。

(3)防止尿路感染和压疮，观察尿量和尿液颜色。

(4)昏迷病人如有不安表情及姿势应考虑有便意，可提供便器。如便秘使用开塞露，大便失禁做好肛门及会阴护理。

(5)预防呼吸道感染，每日清洁口腔护理2次，口腔溃疡涂锡类散和溃疡膏。在翻身时叩背吸痰。张口呼吸的病人口部覆盖温湿纱布。

(6)长期卧床的病人防止坠积性肺炎，随时观察病人的体温、呼吸和痰的性状。

(7)防止营养不良，给予鼻饲高蛋白、高维生素饮食。

5.腰椎穿刺术的护理

(1)目的：①测脑脊液压力，检查椎管有无阻塞现象;检查脑脊液成分，对中枢神经系统疾病做出诊断。②向鞘内注射药物，治疗中枢神经系统感染、恶性肿瘤、放脑脊液和腰椎麻醉。

(2)禁忌证：穿刺部位有感染者;颅底骨折有脑脊液漏出者;颅内有占位性病变，伴有颅内压增高，尤其有脑疝迹象者;高颈位脊髓病变;病情危重或有躁动者。

(3)术前准备：①向病人说明穿刺目的、过程，穿刺采取的特殊体位及注意事项，消除恐惧，取得合作。②普鲁卡因过敏实验。③用物准备。④嘱病人排尿、粪，静卧15～30分钟。

(4)术中配合：①取侧卧位，背部齐床沿，头向前屈，膝关节屈曲双手抱紧膝部，使腰椎后凸，椎间隙增大，穿刺选腰3～4椎间隙最佳。动作应轻柔，体位勿过度弯曲以免影响病人呼吸。②术者进针时防止病人乱动，以免发生断针、软组织损伤及穿刺部位污染。操作过程中随时观察病人面色、呼吸及脉搏等，如有异常立即告知医生处理。

(5)术后护理：病人术后去枕平卧4～6小时，24小时内严格卧床，以防头痛、呕吐、恶心或眩晕等穿刺后反应。颅内压较高者则不宜多饮水。密切观察病人意识、瞳孔及生命体征的变化，及早发现脑疝前驱症状，及时处理。