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　　第一节-护理程序

一、A1

1、护理记录的PIO格式中的O是指

A、护理评估

B、护理措施

C、护理结果

D、护理问题

E、护理评价

2、护理程序中最基础的步骤是

A、护理评估

B、护理诊断

C、护理计划

D、护理实施

E、护理评价

3、关于护理程序的论述，不正确的概念是

A、建立在人、环境、健康、护理这四个基本概念之上

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B、是一种系统的为护理对象提供全面、整体护理的工作方法

C、是一种系统方法，是实施计划性、连续性、全面整体护理的理论与实践模式

D、是一种临床护理工作的简化形式

E、是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程

4、手术前护士收集的患者资料中，属于客观资料的是

A、瘙痒

B、恶心

C、腹痛

D、血压

E、恐惧

5、为入院患者评估，收集资料的方法不妥的是

A、通过医生查体获得资料

B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料

C、通过与患者、家属交谈获得资料

D、通过阅读患者病历获得病史资料

E、通过护理人员健康评估获得资料

6、患者入院后护士收集相关资料，以下不需要收集的资料是

A、患者的年龄、民族、职业、宗教信仰

B、患者的对健康和疾病的认识、精神及情绪状态

C、患者的现病史

D、患者的手术、过敏史

E、患者家庭成员的生活方式

7、护士在收集患者资料过程中，不正确的是

A、所有资料均来自护士与患者的正式与非正式交谈

B、正式交谈前应做好充分的准备，有目的的引导患者交谈

C、正式交谈的内容应贴近患者的病情

D、非正式交谈常在为患者提供护理服务的过程中进行

E、非正式交谈有助于护士和患者感情的增进及对病情的了解

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二、A2

1、患者，男性，58岁，因发热待查入院。护士为其测量生命体征每天4次，此措施属于

A、基础护理

B、身体评估

C、护理管理

D、专科护理

E、健康教育

2、患者男性，30岁，建筑工人，因长时间在烈日下工作导致神志不清，急诊入院，查血压70/50mmHg，皮肤湿冷，体温35℃，心率115次/分，针对该患者首要的护理诊断是

A、有感染的危险

B、清理呼吸道无效

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C、知识缺乏

D、体液不足

E、体温过高

3、患者男性，50岁，因夜间阵发性呼吸困难入院，诊断为二尖瓣狭窄，入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于

A、视觉观察法

B、触觉观察法

C、听觉观察法

D、嗅觉观察法

E、味觉观察法

4、患者男性，57岁。有发作性心前区疼痛史2年，因平日工作较忙，未就诊检查治疗。2小时前，患者因着急而发生持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，急诊入院，诊断为冠心病急性广泛前壁心肌梗死，医嘱绝对卧床休息。护士评估后作出如下护理诊断，排在首位的是

A、潜在并发症：心源性休克

B、胸痛：与心肌缺血、坏死有关

C、恐惧：对心肌梗死可能致死感到恐惧

D、知识缺乏：缺乏有关冠心病预防的知识

E、进食、入厕、卫生自理缺陷：与心肌梗死后24小时之内绝对卧床休息有关

5、患者女性，45岁，因高血压入院，护士收集到以下资料，属于患者客观资料的内容是

A、咽喉部充血

B、头晕头痛

C、不想吃饭

D、感到恶心

E、全身无力

6、郑某，男，72岁，在家洗澡不慎滑倒，致右下肢股骨颈骨折入院，给予患肢持续牵引复位。病人情绪紧张，主诉患肢疼痛，评估病人后，护士应首先解决的健康问题是

A、躯体移动障碍

B、焦虑

C、生活自理缺陷

D、疼痛

E、有皮肤完整性受损的危险

7、患者男性，40岁，出租车司机。因肺炎球菌性肺炎入院，患者咳嗽，呼吸困难，自觉头胀痛，恶心，不思饮食，全身无力。体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸浅快，皮肤口唇发绀。要求医生尽快治好疾病回去工作。排列在首位的护理诊断应该是

A、舒适的改变：疼痛

B、气体交换受损

C、活动无耐力

D、体温过高

E、焦虑

8、患者男性，71岁，因呼吸窘迫综合征入院，护士系统地运用视、触、叩、听、嗅等评估手段和技术收集资料，其中通过触觉观察获得的资料是

A、意识状态

B、营养状态

C、脉搏的节律

D、皮肤的颜色

E、呼吸的频率

9、患儿2岁，因支原体肺炎入院，平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指

A、患儿母亲

B、患儿自己

C、患儿的病历

D、文献资料

E、患儿保姆

10、患者女性，16岁，因急性心肌炎入院，患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指

A、患者亲属

B、患者自己

C、门诊病历

D、文献资料

E、医生

11、患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是

A、潜在并发症：感染

B、排泄形态改变：便血

C、营养失调：与便血有关

D、身体虚弱：因为患者有便血

E、体液不足：与便血丢失体液有关

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三、A3/A4

1、某患儿，女，2岁，以急性泌尿系感染收入院，有发热、腹痛、尿痛、排尿时哭闹。

、护士进行护理评估时应注意下列哪方面

A、卫生习惯

B、饮食习惯

C、居住环境

D、活动习惯

E、家庭环境

、为减少排尿时的不适，护士应当告诉家长采取何种措施

A、注意休息

B、多喂水

C、排便后清洁外阴

D、减少排尿

E、服止痛剂

2、患者女性，68岁。2型糖尿病15年，皮下注射胰岛素控制血糖。入院时大汗淋漓、高热、呼出气体呈烂苹果味。住院治疗1周，血糖控制在正常范围。

、患者“呼出气体呈烂苹果味”，收集此资料的方法属于

A、视觉观察法

B、触觉观察法

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C、听觉观察法

D、嗅觉观察法

E、味觉观察法

、患者认为出院后不需监测血糖，此时患者的主要护理问题是

A、潜在的血糖升高

B、感染的危险

C、知识缺乏

D、食欲下降

E、不合作

3、患者男性，43岁。因腹痛伴发热、恶心呕吐，以“急性胃肠炎”收住院。入院时患者呈急性面容，精神萎靡，查体：体温38.1℃，脉搏100次/分，粪便呈水样。

、属于主观资料的是

A、水样粪便

B、脉搏100次/分

C、体温38.1℃

D、腹痛

E、急性面容

、对该患者首先应解决的护理问题是

A、精神萎靡

B、疼痛

C、焦虑

D、发热：体温38.1℃

E、体液不足

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答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 C

【答案解析】 护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：

P(problem)：病人的健康问题。

I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。

O(outcome)：护理后的效果。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

2、

【正确答案】 A

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【答案解析】 护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

3、

【正确答案】 D

【答案解析】 护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

4、

【正确答案】 D

【答案解析】 只有血压是器械测量出来的结果，其余选项都是患者主诉的。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

5、

【正确答案】 A

【答案解析】 资料的来源：

(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

(2)间接来源：

①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

④医疗、护理的有关文献记录。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

6、

【正确答案】 E

【答案解析】 一般不需了解患者家庭成员的生活方式。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

7、

【正确答案】 A

【答案解析】 收集资料的方法除了交谈还有观察、护理体格检查、查阅病历等。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

二、A2

1、

【正确答案】 A

【答案解析】 新入院的患者(含发热和不发热)常规测量生命体征，每天4次，连续观察3天。3天后，体温正常者改为每天1次;发热者根据病情可继续密切观察。此工作属基础护理的内容。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

2、

【正确答案】 D

【答案解析】 根据题干可知，患者因中暑导致休克，此时首要的护理诊断是体液不足。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

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3、

【正确答案】 A

【答案解析】 (1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

(2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

(3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

(4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

入院评估发现患者呈二尖瓣面容，收集此资料的方法属于视觉观察法。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

4、

【正确答案】 B

【答案解析】 护理计划排列顺序：

1)首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。

2)中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。

3)次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

患者持续性心前区压榨性疼痛，面色苍白，出冷汗，烦躁不安，有濒死感，所以排在首位的护理诊断是胸痛。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

5、

【正确答案】 A

【答案解析】 资料的类型：根据收集资料的方法不同，将所收集的资料分为主观资料和客观资料。

(1)主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

(2)客观资料：是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。选项中B是主观资料。

而头痛头晕属于护理对象的感觉，应归为主观资料。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

6、

【正确答案】 B

【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

7、

【正确答案】 B

【答案解析】 气体交换受损与呼吸困难有关。而体温过高与肺部炎症有关。

两者放在首位的护理诊断是气体交换受损，呼吸困难容易发生窒息，最危险。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

8、

【正确答案】 C

【答案解析】 观察：观察是护士临床实践中，利用感官或借助简单诊疗器具，系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程，病人一入院就意味着观察的开始，一位有能力的护士必须随时进行观察，并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下：

1)视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。

2)触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。

3)听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。

4)嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

其中通过触觉观察获得的资料是脉搏的节律。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

9、

【正确答案】 E

【答案解析】 资料的来源

(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

(2)间接来源：

①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

④医疗、护理的有关文献记录。

患儿平时由保姆照顾，此时收集资料的主要来源是指患儿保姆。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

10、

【正确答案】 B

【答案解析】 资料的来源

(1)直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。

(2)间接来源：

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①病人的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。

②其他卫生保健人员，如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。

③目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。

④医疗、护理的有关文献记录。

患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源是指患者自己。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

11、

【正确答案】 E

【答案解析】 患者近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断是体液不足：与便血丢失体液有关。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

三、A3/A4

1、

【正确答案】 A

【答案解析】 女婴尿道短，尿道外口暴露，接近肛门，易感染，婴儿会阴部的护理对预防泌尿系统感染很重要。所以在评估时要仔细了解卫生习惯。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

【正确答案】 C

【答案解析】 女婴尿道短，尿道外口暴露，接近肛门，易感染，因此要做好婴儿会阴部的护理。多喝水并不能减少排尿时的不适。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

2、

【正确答案】 D

【答案解析】 嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。

“呼出气体呈烂苹果味”很明显，属于闻到的气味，所以应该选择嗅觉观察法。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

【正确答案】 C

【答案解析】 糖尿病患者的护理问题有：

1.营养失调：高于机体需要量或低于机体需要量　与胰岛素分泌绝对或相对不足，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关

2.有感染的危险　与营养不良及微循环障碍有关

3.焦虑　与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关

4.知识缺乏：缺乏有关热量计算、饮食换算、运动锻炼方式、病情监测、治疗方法、低血糖症和并发症的防护等方面的知识

5.潜在并发症：低血糖反应，酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷

患者出院后仍需检测血糖，此时患者认为不需要检测血糖，属于知识缺乏。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

3、

【正确答案】 D

【答案解析】 主观资料即护理对象的主诉，是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。

客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。

所以此题选择D。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】

【正确答案】 E

【答案解析】 首先解决的问题指直接威胁护理对象生命、需要立即采取行动的问题。

【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】