2018护士资格证考试辅导资料：房性心律失常

(1)房性过早搏动的心电图表现及治疗

(2)心房颤动的心电图表现及治疗

(3)阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗

1.房性期前收缩的心电图表现及治疗

(1)心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断(称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩)或缓慢传导(下传的PR间期延长)现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。

(2)治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。

2.心房颤动(简称房颤)的心电图表现及治疗：平均每年出2道题。病因和临床特征虽然大纲没有要求，但是，却出过考试题。请同学们认真学习记忆。

心房颤动(atrial fibrillation)是临床上最常见的心律失常之一，且随年龄增加房颤的发生率亦明显增加，65岁的发生率在5%～10%o近年来病因亦发生了明显变化，70～80年代风心病为第1位原因，90年代以后，风心病呈下降趋势。

[病因]

1.绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心二尖瓣狭窄，其次是冠心和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心等。

2000-2-20心房颤动最常见于(答案：B)

A.冠心病

B.风心病二尖瓣狭窄

C.高心病

D.甲亢性心脏病

E.缩窄性心包炎

2.甲状腺功能亢进也是常见的病因。

3.洋地黄中毒。

4.特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。

[临床表现]

1、症状：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。

房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞;附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。

2、体征：三大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。

发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等

房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。

[心电图表现]

(1)心电图表现：①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波(f波)，频率约350～600次/min;②心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率(大于200次/min)提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速;相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率;③QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致;伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。

(145～146题共用题干)

女，32岁，有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。

2006-2-145.听诊的发现最可能是

A.窦性心律不齐

B.窦性心动过速

C.心房颤动

D.室性早搏

E.房性早搏

答案：C

2006-2-146.为进一步确诊心律失常的类型,应首选

A.嘱病人左侧卧位听诊

B.嘱病人屏气后听诊

C.心电图检查

D.超声心动图

E.X线胸片

答案：C

2006-3-028.持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤发作持续

A.24小时(或48小时)以上

B.72小时以上

C.1个月以上

D.3个月以上

E.6个月以上

答案：A

解析：考二尖瓣狭窄和房颤相结合的题。

[治疗] 总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。(记得讲房颤的分类)

1.一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。

2.药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。

(1)转复窦律(恢复窦性心律)：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大(尤其是左房内径>45mm)，或病因尚未纠正(如心腔机械狭窄未解除)或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。

复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均>60%，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。

(2)维持窦律(维持窦性心律)：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律，奎尼丁是最常选用的药物，近年采认为胺碘酮似乎更加安全有效。

阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药(奎尼丁、氟卡胺、心律平)或索他洛尔及胺碘酮。

(3)减慢室律(控制心室率)：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：

①急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。

30.[ xl2007-3-064]适宜使用洋地黄类药物的情况是?

A.快速心房颤动?

B.三度房室传导阻滞?

C.预激综合征伴心房颤动?

D.病态窦房结综合征?

E.二度Ⅱ型房室传导阻滞?

答案：A?

试题点评：洋地黄可抑制房室传导，同时对迷走神经有兴奋作用，故不适用于房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率加快，因此不适宜预激综合征伴心房颤动的患者。因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。?

②持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。

③持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。

控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗剂(维拉帕米、硫氮卓酮)和β受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物。不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。地高辛主要通过增加迷走神经张力，减慢房室结的传导速度来控制房颤静息时心室率。运动时，交感神经张力增加，地高辛的作用不再维持。此外地高辛缩短心房不应期，使得房颤更易持续。目前仅在房颤合并心衰时选用地高辛控制心室率。

房颤的心室率控制在什么范围内最为合适至今仍无定论。一般认为，静息状态心室率应控制在60—80次/min，轻微活动时的心室率不应超过100次/min，动态心电图上平均心室率≦90次/min。

(4)抗凝治疗：

复律前后的抗凝：对房颤持续48h以上，或有过栓塞史的患者，应在复律前3周及复律后4～5周使用抗凝剂。若超声心动图发现血栓，则应在复律前延长抗凝时间直至复查时没有血栓方可复律。

高危人群的预防性抗凝：阵发性房颤和持续性房颤的患者具有下列危险因素时应行预防性抗凝：高龄(大于65岁);高血压;糖尿病;一过性脑缺血或脑卒中史;伴充血性心力衰竭或冠心病。

对无器质性心脏病，年龄

2002-4-115.阵发性房颤的治疗原则是 (答案：A)

A.预防复发，发作时控制室率

B.抗凝治疗，发作时控制室率

C.抗凝治疗，发作时转复窦律

D.转复窦律，发作时控制室率

E.预防复发，发作时转复窦律

预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝(华法林)或抗血小板治疗(肠溶阿司匹林)。

2000-1-83.强心甙治疗心房纤颤的机制主要是(答案：B)

A.缩短心房有效不应期

B.减慢房室传导

C.抑制窦房结

D.直接抑制心房纤颤

E.延长心房不应期

2004-97. 2004-3-018心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在(答案：B)

A.1.0～1.9

B.2.0～3.0

C.3.1～3.5

D.3.6～4.0

E.>4.0

(153～155题共用题干)

男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。

2002-3-153.可能的诊断是(答案：E)

A.脑动脉瘤

B.脑血栓形成

C.脑出血

D.脑血管畸形

E.短暂性脑缺血发作

2002-3-154.主要累及的血管是(答案：C)

A.基底动脉系

B.椎动脉系

C.颈内动脉系

D.大脑后动脉

E.大脑前动脉

2002-3-155.最适宜的预防治疗是(答案：A)

A.阿司匹林

B.低分子右旋糖酐

C.丙戊酸钠

D.胞二磷胆碱

E.降纤酶

试题点评：房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林。

试题点评：这是一道横跨心内科和神内科的题。房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。

颈内动脉系TIA：表现为发作性偏瘫或单侧轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。亦可出现面部、单一上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明(黑朦)、同向偏盲等。

椎动脉系TIA：常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫等。

预防血栓形成选用阿司匹林。

(

(15～16题共用题干)

女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。

2004-2-145.听诊的发现最可能是

A.房性早搏

B.室性早搏

C.糜性心律不齐

D.心房颤动

E.窦性心动过速

答案：D

2004-2-146?为进一步检查心律失常性质应首选?

A?心电图检查 ?

B? 超声心动图 ?

C? X线胸片?

D?嘱病人左侧卧位听诊 ?

E?嘱病人屏气后听诊?

答案：A??

试题点评：心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。确诊需做心电图。

(138～139题共用题干)

女，70岁，风湿性心脏瓣膜病20年。因心悸5天就诊。查体：自动体位，BPl50/70mmHg，心率119次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图示：心房颤动。

? 2006-2-138.为控制该患者的心室率不宜首选

A.地高辛

B.美托洛尔

C.异搏定

D.硫氮革酮

E.普罗帕酮

答案：A

(123～124题共用备选答案)?

A?心房扑动?

B?心房颤动?

C?窦性心动过速?

D?阵发性室上性心动过速?

E?持续性室性心动过速?

2005-3-123?突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是

答案：D?

2005-3-124?最易引起血流动力学异常的是?

答案：E??

2006-2-139.宜首选的抗凝治疗是

A.华法令

B.阿斯匹林

C.肝素

D.尿激酶

E.复方丹参片

答案：A

解析：考房颤治疗

3.阵发性室上性心动过速(简称室上速)的心电图表现及治疗

概念：阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、结性、和室性阵发性心动过速。房性与结性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。

病因：阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30%，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等药;室性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗死、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形、心脏手术以及Q-T间期延长综合征。

诱因：包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。

症状：室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150-250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。

发生机制：阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。

2002-3-83.阵发性室上性心动过速的发生机制主要是(答案：B)

A.心肌缺血

B.折返机制

C.高血压病

D.感染性心内膜炎

E.洋地黄中毒

(1)心电图表现：①心率150～250次/分钟，节律规则;②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常;③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，并与QRS波保持恒定关系;④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

2007-3-018.不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是：D

A. 突发突止

B. 心率>150/分

C. 心律绝对规则

D. 第一心音强弱不等

E. 大部分由折返机制引起

【真题库】6阵发性室上性心动过速的心率一般在?

A.60～100次/分 ?

B.150～200次/分 ?

C.200～300次/分?

D.250～300次/分 ?

E.300～350次/分?

答案：B?

29.[ 2001-2-101]男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70mmHg，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分。最可能的诊断为?

A.窦性心动过速?

B.阵发性心房颤动?

C.阵发性室上性心动过速?

D.阵发性心房扑动?

E.第三度房室传导阻滞?

答案：C?

试题点评：心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克，体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则为阵发性室上性心动过速的典型表现。?

(2)治疗

急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩(严禁双侧)、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施;②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。③毛花苷丙(西地兰)静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选;④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速;⑤合并低血压者可应用升压药物(如苯福林、甲氧胺或间羟胺)，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。

预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。

2000-2-22.阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选 (答案：B)

A.静滴利多卡因

B.静注维拉帕米

C.口服苯妥英钠

D.静滴10%氯化钾

E.口服美西律

2006-2-095.男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是

A.心房颤动

B.窦性心动过速

C.房性期前收缩

D.阵发性室性心动过速

E.阵发性室上性心动过速

答案：E

2000-2-21.为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选 (答案：B)

A.外科手术

B.射频消融治疗

C.抗心动过速起搏器

D.长期服用有效药物

E.自动心脏复律除颤器

解析：心律失常的诊断和治疗