四、消化性溃疡病人的护理
配套练习：2019年护士资格证考试第三章练习：消化性溃疡病人的护理
1.病因与发病机制 消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。DU可见于任何年龄，但以青壮年居多，GU的发病年龄较迟，平均晚10年。消化性溃疡的病因与发病机制较为复杂。胃、十二指肠溃疡主要致病因素为胃酸分泌过多、胃黏膜屏障受损，原因为幽门螺杆菌感染及其他如精神紧张等因素。病理表现为慢性溃疡，多为单发。十二指肠溃疡较难愈合，幽门处溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。
(1)幽门螺杆菌(Hp)感染为消化性溃疡的重要发病原因。Hp可破坏胃十二指肠的黏膜屏障，还可引起高胃泌素血症，胃酸分泌增加，促使胃十二指肠黏膜损害，形成溃疡。
(2)在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。胃酸分泌增多在十二指肠溃疡的发病机制中起主导作用，是起决定性作用的因素。
(3)非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，直接损伤胃黏膜，抑制前列腺素和依前列醇的合成而损伤黏膜的保护作用。
(4)粗糙、刺激性食物或饮料可引起黏膜的物理性或化学性损伤。
(5)持久或过度精神紧张、情绪激动等精神因素可引起大脑皮质功能紊乱，使迷走神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，导致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，促使溃疡形成。
(6)吸烟。
(7)遗传因素：如O型血比其他血型更易患;家族因素等。
2.临床表现 消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，春秋季节易发作。
(1)症状
①上腹痛：为消化性溃疡的主要症状。胃溃疡(GU)好发于胃小弯，胃角多见，疼痛性质为烧灼或痉挛感;十二指肠溃疡(DU)好发于球部，前壁较常见，为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不适感。发生于球部远段十二指肠的溃疡称球后溃疡。GU疼痛部位在剑突下正中或稍偏左，DU的疼痛在上腹正中或稍偏右。GU的疼痛常在餐后30分钟至1小时出现，至下次进餐前自行消失，即进餐—疼痛—缓解，午夜痛较少发生。DU的疼痛在餐后3～4小时可以出现，若不服药或进食则持续至下次进餐后才缓解，呈疼痛—进餐—缓解规律，故又称空腹痛。约半数病人于午夜出现疼痛，称“午夜痛”。疼痛具有周期性，秋冬季多发。
②消化性溃疡的胃肠道症状：表现为反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU多见。
③全身症状：表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。
(2)体征：发作时可有上腹部局限性压痛点。压痛点位于剑突与脐正中连线或偏左。
3.常见并发症
(1)大出血：是消化性溃疡最常见的并发症(反之，上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡)，DU比GU易发生。大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠球部后壁，由于溃疡侵蚀基底大血管所致。主要表现为突然大量呕血和排柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至晕厥。当失血量超过循环血量的20%(成年人800—1000ml)时，可出现血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。
(2)急性穿孔：常发生于DU。既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。查体病人表情痛苦，仰卧微屈膝，腹式呼吸减弱或消失。出现急性腹膜炎的表现，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音;听诊肠鸣音消失或明显减弱。站立位x线检查可见膈下新月状游离气体影。腹腔穿刺可抽出黄色浑浊液体。
(3)瘢痕性幽门梗阻：主要发生于DU或幽门管溃疡。呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味;呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡剂造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。
(4)癌变：少数GU可发生癌变，DU则少见。发生癌变时，疼痛节律发生改变，变为无规律性。
4.辅助检查
(1)胃镜和胃黏膜活组织检查：胃镜检查可直接观察溃疡部位、病变大小、性质，并可在胃镜直视下取活组织做病理检查和幽门螺杆菌测定，是确诊消化性溃疡的首选方法，是术前最可靠的检查，也是最有价值的诊断方法。
(2)X线钡剂检查：溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡诊断有确诊价值。
(3)幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检查项目，可对病因治疗提供依据。
(4)胃液分析：GU病人胃酸分泌正常或稍低于正常，DU病人则常有胃酸分泌增高。
(5)大便隐血试验：消化性溃疡病人并不一定有大便隐血试验阳性，而隐血试验阳性往往提示溃疡有活动，如GU病人持续阳性，且伴有疼痛的节律性改变，应怀疑有癌变的可能。
5.治疗要点 治疗的目的在于消除病因、控制症状、治愈溃疡、防止复发和避免并发症。
(1)降低胃酸的药物治疗
①抗酸药：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁。
②H2受体拮抗药：常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。阻止组胺与H2受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。主要不良反应为头晕、乏力、嗜睡和腹泻。
③质子泵抑制药：以奥美拉唑为代表，是目前最强的胃酸分泌抑制药，作用时间长，可以抑制壁细胞分泌胃酸的关键酶H -K -ATP酶，使其失去活性，从而阻滞壁细胞内的H 转移至胃腔而抑制胃酸分泌。
(2)保护黏膜的药物
①枸橼酸铋钾：可形成防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障，兼有抗幽门螺杆菌的作用。
②硫糖铝：可与溃疡面上带正电荷的渗出蛋白质相结合，刺激内源性前列腺素合成。
③前列腺素类药物：如米索前列醇。
(3)根除幽门螺杆菌治疗：对于幽门螺杆菌阳性的病人，应首先给予抗幽门螺杆菌治疗。目前推荐以质子泵抑制药或(和)胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联或四联治疗方案。如四联疗法：质子泵抑制药(如奥美拉唑) 枸橼酸铋钾 克拉霉素 阿莫西林。
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本文导航第1页辅导资料第2页辅导资料6.手术治疗
(1)胃大部切除术：是最常用的方法。切除范围为胃的远侧2/3～3/4，包括胃体的大部、整个窦部、幽门和十二指肠壶腹部的近侧。
①毕I式：适用于胃溃疡治疗，方法是胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近于正常的解剖生理状态。
②毕Ⅱ式：适用于各种胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。方法是切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。优点是胃空肠的张力低，术后溃疡不易复发;缺点是改变了正常的解剖生理状态，易发生胃肠道功能紊乱。
(2)迷走神经切断术：原理为消除了头相胃酸分泌;消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。治疗效果与胃大部切除术相似，主要有迷走神经干切除术、选择性迷走神经切断术和高选择性迷走神经切断术3种术式。
7.护理问题 ①疼痛：上腹痛与消化道黏膜溃疡有关。②营养不良：低于机体需要量与疼痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关。③知识缺乏：缺乏溃疡病防治的知识。④焦虑与疼痛症状反复出现，病程迁延不愈有关。⑤潜在并发症：上消化道大出血，胃穿孔。
8.护理措施
(1)疼痛观察：观察疼痛的特点，包括部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，有无放射痛、有无恶心、呕吐等伴随症状出现。
(2)休息和活动：活动性溃疡病人或粪隐血试验阳性的病人应卧床休息，病情较轻的病人可边工作边治疗，注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张，保持良好的心情。戒烟戒滔。
(3)饮食护理：指导病人有规律地定时进食，在溃疡活动期，以少量多餐为宜，每天进餐4～5次，以中和胃酸。避免餐间零食，饮食不宜过饱，进餐时注意细嚼慢咽，避免急食，以减少胃酸分泌。以清淡、营养丰富的饮食为主，可进食面食、软饭、米粥，避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如浓茶、咖啡、油炸食品等。戒烟、禁酒。两餐之间可给适量的脱脂牛奶。
(4)用药护理
①抗酸药：如氢氧化铝凝胶等应在饭后1小时或睡前服用，服用片剂时应嚼服，乳剂给药前充分摇匀。抗酸药应避免与奶制品同时服用。酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服。
②H2受体拮抗药：应在餐中或餐后即刻服用，也可把l天的剂量在睡前服用。若需同时服用抗酸药，则两药应间隔1小时以上。
③质子泵抑制药：如奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作。兰索拉唑的主要不良反应包括荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常。
④硫糖铝：宜在餐前l小时服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。
⑤枸橼酸铋钾：因其在酸性环境中方起作用，故宜在餐前半小时服用。服此药过程中可使牙齿、舌变黑，可用吸管直接吸入。不可与抗酸药同时服用。部分病人服药后出现便秘和粪便变黑，停药后自行消失。少数病人有恶心、一过性转氨酶升高，极少出现急性肾衰竭。
⑥抗胆碱能药及胃动力药：如多潘立酮、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服。
(5)心理护理：紧张、焦虑的情绪可增加胃酸分泌，从而加重溃疡。护士应向病人解释，经过规范的治疗，溃疡是可以治愈的，使病人树立信心，保持良好的心态，缓解其焦虑、紧张的情绪。
9.手术相关护理
(1)术前护理
①心理护理：向病人讲解手术的大致过程，解答病人的疑惑，树立其战胜疾病的信心。
②给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的饮食，少食多餐。
③应用抗酸、解痉、减少胃酸分泌的药物。
④急性穿孔的病人，应密切观察腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等病情变化。最重要的护理措施是禁食、胃肠减压，胃肠减压可吸出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，减轻呕吐和腹胀;减少胃肠内容物继续流入腹腔;减少胃酸、胰液等消化液分泌;改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。采取平卧位，输液、应用抗生素，监测生命体征，进行抗休克等对症治疗，同时做好急症手术准备。
⑤合并出血的病人应密切监测生命体征，特别注意观察血压变化、观察并记录呕血和便血情况及量，平卧位，输液、输血，抗休克治疗，禁食，对症治疗，有继续出血者，进行手术准备。
⑥合并幽门梗阻者应禁食，胃肠减压，观察呕吐情况，不完全梗阻者进无渣半流食;输血、输液，营养支持，纠正低氯、低钾性碱中毒;术前3天每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。
⑦术前留置胃管。
(2)术后护理：最重要的措施是应密切观察胃管引流液与血压变化。
①密切观察生命体征、神志、尿量等病情变化。
②全麻清醒血压平稳后、硬膜外麻醉术后6小时改为半卧位。
③禁食、胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出或打折，如果脱出不可重新插回。保持胃管通畅，观察胃液的颜色、性质和量。胃肠减压期间每日进行口腔护理和雾化吸入。术后3～4天，胃液量减少，可拔出胃管。禁食期间静脉补充液体和营养支持，应用抗生素预防感染。
④鼓励病人早期离床活动，预防肠粘连等并发症。
⑤肠蠕动恢复，拔出胃管后进少量水或米汤，第2日改为半量流质饮食、第3日进全量流食，进流食后无不适症状后，第4日改为半流质饮食。术后10～14天改为软食。避免进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，少食多餐(医学教育网整理)。
10.术后并发症护理
(1)胃出血：为早期并发症。表现为术后短期从胃管引流出大量鲜血。多采用非手术疗法，禁食、应用止血药、输新鲜血。如出血量大，有休克征象的病人，应立即平卧、加快输液速度，抗休克;止血效果不理想应尽早手术。
(2)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式置大部切除术后近期的严重并发症，多发生于术后24～48小时。表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。
(3)胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后5～7天发生。与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流;症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。
(4)术后梗阻：多发生于毕Ⅱ式术后，按梗阻部位分为吻合口梗阻、输入段梗阻及输出段梗阻，共同特征是呕吐。
①吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。表现为进食后上腹饱胀，呕吐;呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内。一般经禁食、胃肠减压、输液后可缓解，若3～4周后仍不缓解则须再次手术解除梗阻。
②输入段梗阻：若为急性完全性梗阻，频繁呕吐，量少不含胆汁，呕吐后症状不缓解，应及早手术解除梗阻。若为慢性不完全性梗阻，表现为进食后15～30分钟上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。数周或数月内不能缓解，则须手术治疗。
③输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐物含食物和胆汁。先行非手术疗法，若不缓解，应手术解除梗阻。
(5)倾倒综合征
①早期倾倒综合征：多发生于毕I式术后，主要由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌的控制，食物排空过快，高渗食物快速进入空肠，将大量细胞外液吸入肠腔，使循环血量骤然减少，同时肠管膨胀、肠蠕动亢进、排空加速引起。主要表现为进食10～20分钟后出现上腹胀满、恶心、呕吐，伴肠鸣和腹泻，心悸、大汗、头晕、乏力、面色苍白等，平卧数分钟后可缓解。预防方法：少食多餐，避免过甜、过咸、过浓、过热流食，宜进低糖类、高蛋白饮食，餐时限制饮水。进餐后平卧10～20分钟，多数病人6～12个月能逐渐自愈。
②晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
11.健康教育
(l)疾病知识指导：告知消化性溃疡发病的原因、加重因素及常见并发症的表现和特点。
(2)治疗指导：教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。定期复诊。若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑粪时，应立即就医。
(3)纠正不良的生活和饮食习惯：合理作息，保证充足睡眠，避免劳累;进食高热量、易消化、非刺激性食品，如豆浆、蛋汤、牛奶等;定时进食，少食多餐，细嚼慢咽;忌暴饮暴食、过冷、过热，禁辛辣、浓茶、咖啡、过酸或油炸食品;戒烟、禁酒。但因豆浆、牛奶含钙和蛋白较高，可刺激胃酸分泌，不宜多食;高脂类食物如红烧肉、猪蹄等在胃内排空时间长，可使胃过度扩张，也应少食。
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