第7章 妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理
十六、妊娠期合并症妇女的护理
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配套练习：2019年护士执业资格考试第七章试题：妊娠期合并症妇女的护理
(一)妊娠合并心脏病病人的护理
1.心脏病与妊娠的相互影响
(1)妊娠期对心脏病的影响
①妊娠期总循环血量逐逝增加，至32～34周达高峰，平均增加30%～40%，心率也增快。
②妊娠期子宫增大，体重增加，导致水钠潴留，膈肌上升使心脏向左、向上移位，右心室压力增加和大血管扭曲，易使心脏病孕妇发生心力衰竭，在循环血容量增加高峰32～34周时更应注意。
(2)分娩期对心脏病的影响：热量及氧消耗增加。
①第一产程，每次宫缩约有500ml血液挤入周围循环，增加外周阻力和回心血量，心排血量增加约20%。
②第二产程，除宫缩外，腹肌及骨骼肌参与运动和产妇屏气用力，肺循环压力和腹压升高，能使内脏血液涌入心脏，此期心脏负担量重，易发生心力衰竭。
③第三产程，胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤减，大量血液流向内脏，回心血量急剧减少;胎盘娩出后，胎盘血循环停止，子宫进一步收缩，大量血液从子宫进入体循环，使回心血量急剧增加。两者引起的血流动力改变，使心脏负担加重，易发生心力衰竭。
(3)产褥期对心脏病的影响：产后3天内，子宫缩复致大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中滞留的大量液体回到体循环，使循环血量再度增加，易诱发心力衰竭。
(4)心脏病对妊娠的影响：由于心脏病孕妇长期缺氧，活动受限，发生早产、宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、先天性心脏病、胎死宫内、新生儿窒息比正常产妇高。
2.临床表现
(1)症状：大多数心脏病产妇在孕前已确诊，重要的是需要了解心脏功能及用药的情况和手术治疗情况。临床主要症状包括劳累后心悸(左心衰竭最早出现的症状)、呼吸困难(急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现)、易乏力、头晕、眼花。根据症状的轻重将心功能分为4级，这种分级适用于各种类型心脏病。
I级：一般体力活动不受限制，无症状。
II级：一般体力活动稍受限制，活动后有心悸、轻度气短，休息后症状好转。
III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适或有轻度心力衰竭，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难。
Ⅳ级：不能从事任何轻微活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现。
(2)体征：水肿，颈静脉可见怒张，心脏扩大;心脏杂音，如舒张期杂音，严重二联律、三联律;口唇发绀，肝大、脾大，肺底有啰音。病人夜间不能平卧，端坐呼吸，休息时心率>120次/分，呼吸>20次/分，均考虑有早期心力衰竭。如有明显心慌、气急、咳嗽、咳泡沫样痰或痰中带血，呼吸困难或肺底啰音持续存在，颈静脉充盈，肝大、脾大，肝区疼痛，均应诊断为心力衰竭(医学教育网整理)。
3.辅助检查 X线检查、心电图检查、二维超声心动图检查、胎儿电子监护仪。
4.治疗要点
(1)非孕期：产前应咨询，根据心脏病的种类、病变程度、心功能等，决定能否妊娠。
(2)妊娠期：①对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产，若有心力衰竭应在心力衰竭控制后，再终止妊娠。②对继续妊娠者，加强孕期保健，在产科和心内科共同的监护下，预防心力衰竭发生。
(3)分娩期：①心功能I～II级者，无产科手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，至产后l周;营养支持;在严密监护下，缩短第二产程，给予阴道助产;胎儿胎盘娩出后，防止腹压骤降诱发心力衰竭和产后出血。②心功能III级的初产妇或有产科指征者，均应择期行刮宫产。③麻醉选择硬膜外麻醉为宜。
(4)产褥期：①产后3天，尤其24小时内，注意心力衰竭，应继续卧床休息，并密切观察心率、呼吸、血压及体温的变化。②广谱抗生素预防感染直至产后1周，心功能III级或以上者不宜哺乳。
5.护理问题 ①活动无耐力与心排血量下降有关。③自理能力缺陷与心功能不全需绝对卧床休息有关。③潜在并发症为心力衰竭。
6.护理措施
(1)妊娠期
①加强孕期保健：孕妇转入高危门诊，定期产检。妊娠20周后每1周1次，与心内科一同监护，评估心功能和胎儿情况，防治早期心力衰竭。如心功能≥III级，有早期心力衰竭表现应及时住院，一般告知产妇在预产期前2周须入院待产。
②保证充足休息：每日睡眠10小时以上，宜取左侧卧位或半卧位，限制体力活动，避免劳累和精神刺激。
③指导合理饮食：摄取高蛋白，高维生素，含钙、铁等矿物质食物。吃水果、蔬菜，防止便秘。限制食盐，110次/分。呼吸>20次/分，伴半夜胸闷，或者出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰症状，应及时就诊。监测胎动、胎心、宫底等。孕28周前做胎儿超声心动图。监测体重，28周后每周体重增加不超过0.5kg，整个孕期体重增加1II级者，宜在产后1周行绝育术手。
⑦出院视病情而定，心功能II级者可在产后10天出院，心功能Ⅲ级者应该延迟出院时间。
⑧出院指导，需与产妇及其家属共同参与讨论、制定与疾病相关的产褥期保健计划，识别心功能不全症状的能力，以便随时就诊。
7.健康教育
(I)定期进行产前检查。早孕期每2周检查1次，妊娠20周后应每周检查1次。加强对孕妇心脏及胎儿生长发育情况的监护，尽早住院分娩。或按医生的建议决定是否继续妊娠。
(2)充分休息、睡眠及保持精神愉快。休息时取半坐位，严重呼吸困难者，暂时取双足下垂体位，以减少回心血量，减少心脏负担，每夜睡眠9～10小时，中午休息l～2小时。
(3)加强营养及纠正贫血。摄取高蛋白饮食，保证每日蛋白质80g，少摄糖类食品。食用铁剂或含铁丰富的食品，如猪血、瘦肉及豆制品。妊娠后期可口服硫酸亚铁，以维持血红蛋白正常水平。
(4)及早控制感染。妊娠期的任何小手术和外伤均应及早应用广谱抗生素，防止上呼吸道感染对预防心力衰竭有重要作用。
(5)避免引起情绪激动及便秘等加重病情的因素。
(6)产后24小时绝对卧床休息，结合心功能状况，指导产妇合理喂养。
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(二)妊娠合并糖尿病病人的护理
1.糖尿病与妊娠的相互影响
(1)妊娠期对糖尿病的影响：①早期因早孕反应，进食少，孕妇血糖偏低。②中、晚期母体内各种内分泌激素增加和胎盘生乳素的分泌，在周围组织中都具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素需要量较非孕时期增加l倍。③胎盘生乳素又具有解脂作用，使身体周围脂肪分解成糖类和脂肪酶，因此，孕期糖尿病易发生酮症酸中毒。④妊娠期血容量增加，血液稀释胰岛素相对不足，肾小球滤过率增多和肾小管对糖的再吸收减少，致使肾排糖阈降低。
(2)分娩期对糖尿病的影响：①子宫和骨骼肌的收缩，消耗大量糖原。②临产后进食量少，易发生低血糖和诱发酮症酸中毒。③孕妇情绪紧张及疼痛引起血糖波动。
(3)产褥期对糖尿病的影响：胎盘排出，全身内分泌激素恢复至非孕水平，胰岛素需要量也减少，若不调整用量，易发生低血糖症。
(4)糖尿病对母体、胎儿的影响：①对母体的影响。血管内皮细胞增厚及管腔狭窄，易并发妊高征且发病率比正常妊娠组高4～5倍;白细胞有多种功能缺陷，导致糖尿病孕妇易发生生殖、泌尿系统感染，甚至发展成为菌血症或脓毒症;糖利用不足，热量不够，导致子宫收缩乏力，产程延长，产后出血;胎儿巨大等原因，导致剖宫产率增高。②对胎儿的影响。巨大儿的发病率增高;畸形儿的发病率增高;围生儿死亡率增高;新生儿并发症发病率增高;高胆红素血症、低体重儿(糖尿病严重的时候)。
2.辅助检查
(l)血糖测定：2次空腹血糖≥5.8mmol/L(105mg/dl)即可确诊为糖尿病。
(2)50g葡萄糖耐量试验(服后l小时测血糖，≥7.8mmol/L为异常)：常在妊娠24～28周用于筛查妊娠期糖尿病。
(3)75g葡萄糖耐量试验(OGTT，4次测量值中2个或以上异常为妊娠糖尿病，1个异常为糖耐量受损)：常对50g葡萄糖耐量测定异常或诊断不明者进行确诊。
(4)并发症的检查：包括眼底检查，24小时尿蛋白定量，尿糖，尿酮体等。
3.治疗要点
(1)饮食控制：是糖尿病治疗的基础。
(2)药物治疗：根据孕妇的血糖情况，应用胰岛素(不宜选用其他降糖药)来调节血糖水平。
(3)加强胎儿监护：定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况，胎儿成熟度及胎儿胎盘情况，防止死胎的发生。
(4)必要时适时终止妊娠。
4.护理问题 ①营养失调。低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关。②有胎儿受伤的危险与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关。
5.护理措施
(1)妊娠期：①入高危门诊。②控制饮食。③适量运动。④正确使用胰岛素，防止低血糖反应(表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐)。⑤胎儿监护。⑥预防感染。
(2)分娩期
①陪伴分娩，心理支持，鼓励进食，保证热量供应，防止低血糖的发生，促进产程进展。
②严密监测产程进展和胎儿情况，若胎心异常或是CST(宫缩应激试验)出现晚期减速，立即报告医生。
③做好术前准备，助产器械准备和新生儿抢救准备。
④糖尿病孕妇妊娠已接近足月，并伴有其他合并症，需终止妊娠，应按医嘱对孕妇术前注射地塞米松，促进胎儿肺泡表面活性物质产生和胎肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征。
⑤监测血糖、尿糖动态，预防低血糖。
⑥预防产后出血，注射宫缩药，如缩宫素或麦角新碱。
⑦产后注意及时按医嘱调整胰岛素用量。
(3)产褥期
①胎盘娩出后，抗胰岛素的激素迅速下降，产后24小时应按医嘱调整胰岛素用量并监测血糖变化，以防止低血糖休克的发生。
②给予产褥期一般护理，防止链球菌等感染。指导喂养，重症糖尿病孕妇不宜哺乳，应退乳。轻症应早期哺乳。
③糖尿病婴儿护理。无论体重多少，都应按早产儿护理，预防新生儿低血糖的发生;出生后取脐血测血糖，30分钟后定时喂25%葡萄糖溶液;出院指导，鼓励坚持母乳喂养，加强产褥期保健，合理安排饮食，加强产后随访。
6.健康教育
(l)缓解孕妇紧张焦虑的情绪，维护孕妇自尊。
(2)指导孕妇加强孕期检查，定期监测血糖水平、肾功能及眼底。了解胎儿健康状态。
(3)指导孕妇根据血糖水平，随时调整营养饮食。
(4)指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。产褥期分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时减少到原用量的1/3，产后需重新评估胰岛素的需要量。
(5)产褥期，鼓励母乳喂养。指导产妇定期接受产科和内科复查。
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②妊娠期子宫增大，体重增加，导致水钠潴留，膈肌上升使心脏向左、向上移位，右心室压力增加和大血管扭曲，易使心脏病孕妇发生心力衰竭，在循环血容量增加高峰32～34周时更应注意。
(2)分娩期对心脏病的影响：热量及氧消耗增加。
①第一产程，每次宫缩约有500ml血液挤入周围循环，增加外周阻力和回心血量，心排血量增加约20%。
②第二产程，除宫缩外，腹肌及骨骼肌参与运动和产妇屏气用力，肺循环压力和腹压升高，能使内脏血液涌入心脏，此期心脏负担量重，易发生心力衰竭。
③第三产程，胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤减，大量血液流向内脏，回心血量急剧减少;胎盘娩出后，胎盘血循环停止，子宫进一步收缩，大量血液从子宫进入体循环，使回心血量急剧增加。两者引起的血流动力改变，使心脏负担加重，易发生心力衰竭。
(3)产褥期对心脏病的影响：产后3天内，子宫缩复致大量血液进入体循环，加之产妇体内组织中滞留的大量液体回到体循环，使循环血量再度增加，易诱发心力衰竭。
(4)心脏病对妊娠的影响：由于心脏病孕妇长期缺氧，活动受限，发生早产、宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、先天性心脏病、胎死宫内、新生儿窒息比正常产妇高。
2.临床表现
(1)症状：大多数心脏病产妇在孕前已确诊，重要的是需要了解心脏功能及用药的情况和手术治疗情况。临床主要症状包括劳累后心悸(左心衰竭最早出现的症状)、呼吸困难(急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现)、易乏力、头晕、眼花。根据症状的轻重将心功能分为4级，这种分级适用于各种类型心脏病。
I级：一般体力活动不受限制，无症状。
II级：一般体力活动稍受限制，活动后有心悸、轻度气短，休息后症状好转。
III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适或有轻度心力衰竭，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难。
Ⅳ级：不能从事任何轻微活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的表现。
(2)体征：水肿，颈静脉可见怒张，心脏扩大;心脏杂音，如舒张期杂音，严重二联律、三联律;口唇发绀，肝大、脾大，肺底有啰音。病人夜间不能平卧，端坐呼吸，休息时心率>120次/分，呼吸>20次/分，均考虑有早期心力衰竭。如有明显心慌、气急、咳嗽、咳泡沫样痰或痰中带血，呼吸困难或肺底啰音持续存在，颈静脉充盈，肝大、脾大，肝区疼痛，均应诊断为心力衰竭(医学教育网整理)。
3.辅助检查 X线检查、心电图检查、二维超声心动图检查、胎儿电子监护仪。
4.治疗要点
(1)非孕期：产前应咨询，根据心脏病的种类、病变程度、心功能等，决定能否妊娠。
(2)妊娠期：①对不宜妊娠者，应于妊娠12周前行人工流产，若有心力衰竭应在心力衰竭控制后，再终止妊娠。②对继续妊娠者，加强孕期保健，在产科和心内科共同的监护下，预防心力衰竭发生。
(3)分娩期：①心功能I～II级者，无产科手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，至产后l周;营养支持;在严密监护下，缩短第二产程，给予阴道助产;胎儿胎盘娩出后，防止腹压骤降诱发心力衰竭和产后出血。②心功能III级的初产妇或有产科指征者，均应择期行刮宫产。③麻醉选择硬膜外麻醉为宜。
(4)产褥期：①产后3天，尤其24小时内，注意心力衰竭，应继续卧床休息，并密切观察心率、呼吸、血压及体温的变化。②广谱抗生素预防感染直至产后1周，心功能III级或以上者不宜哺乳。
5.护理问题 ①活动无耐力与心排血量下降有关。③自理能力缺陷与心功能不全需绝对卧床休息有关。③潜在并发症为心力衰竭。
6.护理措施
(1)妊娠期
①加强孕期保健：孕妇转入高危门诊，定期产检。妊娠20周后每1周1次，与心内科一同监护，评估心功能和胎儿情况，防治早期心力衰竭。如心功能≥III级，有早期心力衰竭表现应及时住院，一般告知产妇在预产期前2周须入院待产。
②保证充足休息：每日睡眠10小时以上，宜取左侧卧位或半卧位，限制体力活动，避免劳累和精神刺激。
③指导合理饮食：摄取高蛋白，高维生素，含钙、铁等矿物质食物。吃水果、蔬菜，防止便秘。限制食盐，110次/分。呼吸>20次/分，伴半夜胸闷，或者出现咳嗽，咳粉红色泡沫痰症状，应及时就诊。监测胎动、胎心、宫底等。孕28周前做胎儿超声心动图。监测体重，28周后每周体重增加不超过0.5kg，整个孕期体重增加1II级者，宜在产后1周行绝育术手。
⑦出院视病情而定，心功能II级者可在产后10天出院，心功能Ⅲ级者应该延迟出院时间。
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7.健康教育
(I)定期进行产前检查。早孕期每2周检查1次，妊娠20周后应每周检查1次。加强对孕妇心脏及胎儿生长发育情况的监护，尽早住院分娩。或按医生的建议决定是否继续妊娠。
(2)充分休息、睡眠及保持精神愉快。休息时取半坐位，严重呼吸困难者，暂时取双足下垂体位，以减少回心血量，减少心脏负担，每夜睡眠9～10小时，中午休息l～2小时。
(3)加强营养及纠正贫血。摄取高蛋白饮食，保证每日蛋白质80g，少摄糖类食品。食用铁剂或含铁丰富的食品，如猪血、瘦肉及豆制品。妊娠后期可口服硫酸亚铁，以维持血红蛋白正常水平。
(4)及早控制感染。妊娠期的任何小手术和外伤均应及早应用广谱抗生素，防止上呼吸道感染对预防心力衰竭有重要作用。
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(6)产后24小时绝对卧床休息，结合心功能状况，指导产妇合理喂养。
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