第13章 肿瘤病人的护理
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配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：白血病病人的护理
十四、白血病病人的护理
白血病是一类起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而滞留在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中异常增生，并广泛浸润其他组织和器官，使正常造血功能受到抑制。临床上以进行性贫血，持续发热或反复感染，出血和组织浸润等为表现，外周血中以出现幼稚细胞为特征。
(一)分类及病因
1.临床常见的白血病分类 ①根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，可分为急性和慢性两类。急性白血病起病急，骨髓及外周血中多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速，未经治疗的病人自然病程仅数月。慢性白血病起病缓慢，白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，病程一般在1年以上。②按照细胞形态学分类，可分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病。
我国急性白血病比慢性白血病多见，成年人以急性粒细胞白血病最多见，儿童以急性淋巴细胞白血病多见。男性略多于女性。慢性白血病分为粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三型。
2.病因与发病机制 白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与发病有关的因素如下。①病毒：人类T淋巴细胞病毒能引起成年人T细胞白血病。②物理放射因素：电离辐射。③化学因素：多种化学物质或药物均可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物均有可能致白血病。④遗传因素：与染色体异常有关。
(二)急性白血病
1.临床表现 主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。起病急骤，突然高热，有明显出血倾向：缓慢起病者表现为进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。
(1)发热：多数病人以发热为早期表现，也是本病最常见的症状。发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。感染以口腔炎最多见，其他还有牙龈炎、咽峡炎、肺部感染、肛周炎、肛周脓肿。严重时可致菌血症或脓毒症。常见致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌、真菌等机会性感染，可引起严重感染。疾病后期常伴真菌感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类化疗药物有关。
(2)出血：出血最主要的原因是血小板减少。颅内出血最为严重，表现为头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，昏迷，甚至突然死亡。
(3)贫血：部分病人因病程短，可无贫血，但半数病人就诊时已有重度贫血，因此，贫血常为急性白血病首发症状。贫血的原因主要是正常红细胞生成减少及无效性红细胞生成、溶血、出血等。
(4)白血病细胞浸润不同部位的表现：①肝脾大及淋巴结大。②骨骼和关节浸润。胸骨下端局部压痛较为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。③中枢神经系统白血病。可出现头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，脑脊液压力增高，化疗药物不易通过血-脑屏障，中枢神经系统白血症治疗较困难。④脾及黏膜浸润。⑤白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大。此外尚可累及心、肺、胃肠等部位。
2.辅助检查
(1)血象：白细胞计数增多，甚至>100×l09/L，少数病人白细胞数正常或减少。周围血(末梢血)大量原始和幼稚白细胞是白血病血象检查的主要特点。贫血轻重不同，一般属正常细胞正常色素性贫血。早期血小板轻度减少或正常，晚期明显减少，可伴出血时间延长。
(2)骨髓象：骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系均显著减少。
(3)细胞化学染色
(4)免疫学检查：可以区别急淋或急非淋、T细胞或B细胞白血病。
(5)其他：白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加，在化疗期间更显著，为大量白血病细胞被破坏所致。
3.治疗要点
(1)对症治疗：病情较重须卧床休息，安置在隔离病室或无菌层流室。
①防治感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。
②控制出血：血小板计数
(三)慢性粒细胞白血病
1.临床表现 慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期及急性变期。
(1)慢性期：起病缓慢，早期常无自觉症状。随着病情的发展，可出现乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进的表现。脾大常为最突出体征，初诊时常可达脐平面，甚至盆腔。如发生脾梗死可突发局部剧烈疼痛和明显压痛。多数病例可有胸骨中、下段压痛。慢性期可持续1～4年。
(2)加速期及急性变期：起病后l～4年，约80%慢粒病人可进入加速期。加速期主要表现为不明原因的高热、体重下降、虚弱、脾迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现的贫血、出血。加速期从数月至1～2年即进入急性变期，急性交期表现与急性白血病相似。
2.辅助检查
(1)血象：各阶段中性粒细胞均增多，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主，早期白细胞计数多在50×l09/L以下，晚期可达100×l09/L以上。血小板降低和贫血时病情恶化。
(2)骨髓象：增生明显或极度活跃。以粒细胞为主，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞明显增多;原粒细胞
