第16章 神经系统疾病病人的护理

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配套练习：2019年护士执业资格考试第十六章试题：脑血管疾病病人的护理

六、脑血管疾病病人的护理

(一)脑血栓形成

1.病因与发病机制 脑血栓形成是脑梗死的一种，是指脑部血液供应障碍、缺血缺氧而引起脑组织坏死软化。

(1)病因：脑动脉粥样硬化是最常见的病因。

(2)发病机制：在颅内血管病变的基础上，管腔狭窄形成血栓。

2.临床表现

(1)多见于有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的中、老年人。

(2)起病缓慢，先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状，一般无意识障碍，多在休息或睡眠时由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。局灶症状多在数小时或2～3小时达高峰。

(3)神经症状随阻塞血管而异，常见各种类型的感觉或视觉障碍、眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、偏瘫、交叉瘫或四肢瘫。

3.辅助检查 ①脑脊液正常。②CT发病当天多无改变，24小时后脑梗死区出现低密度灶。③脑血管造影可显示血栓形成的部位、程度及侧支循环。

4.治疗要点

(1)急性期治疗：早期溶栓，尽快恢复脑缺血区的血液供应是急性期的主要治疗原则，早期溶栓是指发病6小时内采用溶栓治疗;调整血压，急性期的血压维持在比发病前稍高的水平，除非血压过高，一般不使用降压药物;防止脑水肿，出现颅内压增高时，应行降低颅内压治疗，常用20%甘露醇125～250ml快速静滴;抗凝治疗，用于进展型脑梗死的病人，防止血栓继续进展;血液稀释疗法;血管扩张药及钙拮抗药;高压氧舱治疗;抗血小板聚集治疗;脑代谢活化药;中医药治疗、手术治疗。

(2)恢复期治疗：主要促进神经功能恢复，系统地进行病人患肢运动和语言功能的恢复。

5.护理问题 ①躯体移动障碍与偏瘫有关。②吞咽困难与意识障碍或延髓麻痹有关。③语言沟通障碍与语言中枢受损有关。④焦虑、恐惧与偏瘫、失语、或医疗费用、家庭社会支持有关。⑤有失用性肌萎缩、关节畸形的危险与偏瘫、长期失用、忽视康复训练有关。

6.护理措施

(1)严密观察病情变化，有无因缺血、缺氧致脑水肿而颅内压增高的症状，如有立即报告医生并遵医嘱静脉快速滴注甘露醇等脱水药，降低颅内压。

(2)充分休息，患者取平卧位，头部禁止放置冰袋及冷敷。

(3)满足生活活动需要。

(4)指导功能锻炼，促进肢体功能恢复。

(5)指导语言训练。

(6)保证病人营养，病人不能吞咽时给予鼻饲高蛋白、高维生素无刺激饮食。

7.健康教育

(1)让病人及家属掌握防治脑血栓形成的知识，使病人保持良好的精神状态，坚持康复治疗，戒烟酒，饮食合理，作息有规律，适量运动与体育锻炼，减轻体重。

(2)定期复查血糖、血脂、血液流变学及血压，坚持在医生指导下正确服药，有糖尿病、高血压病可能终身用药，用药不可时用时停，因为血糖及血压的剧烈波动对机体伤害更大。

(3)一旦发现手指麻木无力或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等可能为脑缺血先兆，不可疏忽，应去医院就医。

　　(二)脑栓塞

1.病因与发病机制 颅外其他部位病变形成栓子，随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞引起脑缺血、脑软化。脑栓塞最常见的病因是风湿性心瓣膜病。

2.临床表现 多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状，常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眩晕、复视、共济失调等，意识障碍较轻且恢复快。严重者突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝死亡。

3.辅助检查 ①脑脊液正常。②CT发病当天多无改变，24小时后脑梗死区出现低密度灶。③脑血管造影可显示血栓形成的部位、程度及侧支循环。

4.治疗要点 ①脑部病变同脑血栓形成。②治疗引起栓塞的原发病。

5.护理措施 同“脑血栓形成”。

(三)脑出血病人的护理

1.病因与发病机制

(1)病因：①为脑实质内出血。高血压和动脉硬化为脑出血最常见的原因。②颅内动脉瘤。③脑动静脉畸形。④其他。脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗等。

(2)发病机制：动脉硬化造成脑动脉血管弹性降低，或产生小动脉瘤，当兴奋或活动时，在高血压的基础上，血压骤然升高，引起血管破裂，破裂血管以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最常见。

2.临床表现

(1)多在白天活动中或情绪激动时突然发生。可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。意识障碍出现迅速，可伴大小便失禁。

(2)内囊出血最多见，是由于豆纹动脉(大脑中动脉的垂直分支)破裂出血所致，主要表现为“三偏症”，出血灶的对侧出现偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲，急性期清醒后可检出瘫痪肢体肌张力减弱、腱反射消失，数天后瘫痪肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性，多因大量出血致颅内压增高、短期内迅速形成脑疝而死亡。

(3)脑桥出血较少见，意识障碍轻，脑桥一侧出血时表现为交叉瘫，即出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，两侧时可出现四肢瘫，瞳孔呈针尖样。

(4)小脑出血也较少见，表现为不能站立、行走不稳、共济失调、构音障碍等。

3.辅助检查 ①白细胞计数增高，超过10×l09/L，蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。②脑脊液多为血性脑脊液，压力增高。③头部CT、MRI可发现脑出血的部位、范围和出血量。

4.治疗要点

(1)急性期治疗的主要原则是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。

(2)调控血压，急性期一般不用降压药物，当收缩压超过220mmHg或舒张压超过120mmHg时，可用硫酸镁等药物降压。

(3)控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节，常用20%甘露醇125～250ml静脉滴注，30分钟滴完。

(4)止血药和凝血药应用。

(5)手术治疗。

5.护理问题 ①意识障碍与脑出血、脑水肿有关。②潜在并发症为脑疝、消化道出血、感染、压疮。③生活自理缺陷与意识障碍、偏瘫有关。

6.护理措施

(1)严密观察病情变化。定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化，有无颅压增高、脑疝早期表现。

(2)充分休息。绝对卧床休息，发病24～48小时避免搬动病人，病室保持安静。病人侧卧位，头抬高15°～30°，减轻脑水肿。

(3)保证营养：急性脑出血患者在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食，保证足够的蛋白、维生素的摄入。鼻饲前应抽胃液观察，如呈咖啡色，应及时通知医生。意识清醒后如无吞咽困难，可拔胃管，给予易吞咽软食。

(4)防止窒息。进餐前应注意休息，保持安静、舒适的进餐环境，进餐时病人不要讲话，减少干扰病人进餐的因素。进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下)，进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。给病人充足的进餐时间，以利充分咀嚼。进餐后应保持坐位30～60分钟。水、汤等液体容易误吸，吞咽困难的病人不能用吸管喝水或喝汤。如用水杯喝水，应喝至半杯处，防止水位过低病人仰头喝水误吸。床旁备吸引装置。保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。

(5)满足病人日常生活需要，指导提高自我护理能力。

(6)积极指导功能锻炼，促进肢体功能恢复。

(7)指导语言训练。

7.健康教育

(1)功能锻炼：康复训练应在病情稳定后早期开始，瘫痪的肢体坚持被动及主动的功能锻;对失语、智力减退的病人，进行耐心的语言和智力训练;教会家属护理方法。

(2)脑卒中病人有再次脑出血、脑栓塞的危险，高血压病人应规律服药，将血压控制在适当水平。脑肿瘤手术后病人一旦出现颅内压增高和神经定位症状，应及时到医院检查。

(3)老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。

(4)长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生压疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。

(5)饮食要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。

(6)保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘。便秘时可使用缓泻药，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。

(7)出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适当体育活动，如散步、太极拳等。

(四)蛛网膜下腔出血病人的护理

1.病因与发病机制 为脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。最常见的病因为先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。用力或情绪激动时可致血管破裂。

2.临床表现 常在活动中突然发病，起病急骤，剧烈头痛，喷射性呕吐。最具特征性的体征是可有脑膜刺激征。再发率最高的时期是在首次出血后的2周。一般无肢体瘫痪。

3.辅助检查 ①最具诊断价值的检查是腰椎穿刺，脑脊液检查为血性，压力增高>200mmH20(lmmH20=9.8Pa)。②CT可显示局限的出血块。③脑血管造影是最具定位意义的辅助检查。

4.治疗要点

(1)一般治疗。绝对卧床休息4～6周，避免增加病人血压和颅内压的因素。对头痛和躁动不安的患者应用足量有效的镇痛、镇静药。

(2)止血治疗。制止继续出血和预防再出血。

(3)降低颅内压。常用甘露醇125～250ml快速静脉滴注，30分钟滴完。

(4)解除血管痉挛。

(5)颅内血管畸形及颅内动脉瘤可行手术治疗、血管内介入治疗。

5.护理问题 ①疼痛与脑血管痉挛、脑水肿、颅内压增高引起的头痛有关。②潜在并发症为蛛网膜下腔再次出血。③生活自理缺陷与绝对卧床休息有关。

6.护理措施

(1)心理支持。

(2)采用缓解疼痛的方法，指导病人采用放松技术，必要时给予脱水药、镇痛药物。

(3)用药护理，密切观察药物的不良反应。

(4)病人绝对卧床休息4～6周，加强护理，满足病人的日常需要。

(5)避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气，剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。

(6)并发症监测，蛛网膜下腔出血再发率较高，以首次出血后1个月内再出血的危险最大，2周再发率最高。临床特点为首次出血后病情稳定，突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷、脑膜刺激征明显加重等。

7.健康教育

(1)避免诱因。指导病人避免情绪激动、用力屏气、排便、剧烈咳嗽、喷嚏等诱发因素。

(2)对病人和家属告知有关本病的知识，消除恐惧、焦虑心理，增强病人的信心。

(3)指导病人合理饮食保持大、小便通畅可给予低盐、低脂、富含纤维素且易消化的饮食，多食水果、蔬菜，适量蜂蜜，少食或不食刺激性、辛辣的及可能引起腹胀的食物以减少便秘和腹胀。戒烟、忌酒;控制食物热量，维持理想体重。

(4)女性育龄病人应告知其1～2年避免怀孕。

(五)短暂性脑缺血发作

1.病因与发病机制 主要病因是动脉粥样硬化。发病机制有微栓子学说、血流动力学障碍学说、脑血管痉挛学说，其他可有颈部动脉纡曲或扭结、受压、盗汗、心功能障碍、高凝状态等。

2.临床表现 发作突然，历时短暂5～30分钟，为脑某一局部的神经功能丧失，一般在24小时完全恢复，不留神经功能缺失，反复发作。

3.治疗要点

(1)病因治疗。

(2)药物治疗。①抗血小板聚集药，常用药物有阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶、氯吡格雷。②抗凝治疗，频繁发作、发作持续时间长、症状逐渐加重无禁忌者，及早抗凝治疗。③钙拮抗药。④中医药治疗。

(3)外科治疗。

4.护理问题 ①知识缺乏：缺乏对本病的防治知识。②潜在并发症为脑卒中。③有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调、一过性失明有关。

5.护理措施

(1)疾病知识指导。告知病人本病病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。

(2)指导病人低盐、低钙、低糖、充足蛋白质和丰富维生素饮食，戒烟洒，戒辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿。

(3)指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。

6.健康教育 树立健康观念，自愿采纳有益于健康的行为和生活方式，达到防病、治病的最佳状态。其内容：①让病人了解自己的血压变化、服药或换药的效果，以及药物剂量对血压的影响。②定期的体格检查，及时发现问题，及时治疗。一般每年1次。③改变不健康的生活方式。膳食营养成分摄入不合理、活动太少、休息时间不规律等。坚持适当的体育运动，注意劳逸结合，防止跌倒，注意安全防护。④克服不良习惯，如吸烟、酗酒。