休克

(1)基本概念

休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。

应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。

应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。

复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2

人体体液分布

体液 男性 女性

总体液 600 mL/kg 500 mL/kg

全血 66 mL/kg 60 mL/kg

血浆 40 mL/kg 36 mL/kg

红细胞 26 mL/kg 24 mL/kg

体重为去脂体重

(2)低血容量性休克血容量估计

class1 class2 class3 class4

丢失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%

脉搏 〈100 〉100 >120 >140

平卧位血压 正常 正常 下降 下降

尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 <5

意识状态 焦虑 烦躁 意识错乱 昏睡

(3)液体复苏

液体复苏是指所有类型休克血流动力学治疗的最初步骤.

开始的液体复苏应逐步达到临床治疗目标.等张性晶体液或胶体液均可用于液体复苏,两者液体复苏中同样有效.

开始液体复苏的同时应准备有创性血流动力学监测,同时随时监测动脉氧和状态.液体输注应逐步达到目标充盈压,即达到CO及SV增加最大.对大多数患者而言肺动脉嵌顿压正常范围在12~15mmHg间.

血红蛋白水平应维持在8~10g/dL,伴有CO下降.SVO2下降,乳酸酸中毒,胃动脉PCO2梯度增加或合并有冠心病者,可能需要更高水平的血红蛋白浓度.

1) fluid challenge

速度:500~1000mL晶体夜或300~500mL胶体/30min.根据耐受和反应重复.

2) the rule of the three

-----CVP不变---容量不足

-----CVP轻度上升,5~10分钟后下降-血容量不足

-----CVP上升超过10mmHg,保持不变-------容量恰当

估计正常循环血量

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判断失液量的%

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计算液体丢失量

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确定所需液体量

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class1,2通常 胶体液总量= 晶体量=失液量4倍

无需输血 失液量的1.5-2倍 =胶体液3倍

(4) 缩血管药物

血管活性药物应用前应根据是否已经给予恰当的液体复苏.

严重低血压以及积极的液体负荷治疗无反应者,首选多巴胺或去甲肾上腺素.

多巴胺增加CO的作用强于去甲肾上腺素,但心动过速可能限制其应用. 去甲肾上腺素适用于顽固性感染性休克.苯肾上腺素可选择性应用,尤其当伴有快速心率失常者.

肾上腺素可考虑用于顽固性低血压的患者,但副作用常见.

感染性休克中小剂量的多巴胺联合去甲肾上腺素在某些患者可能增加肾血流量,但不推荐常规应用小剂量多巴胺.

肾上腺素及多巴胺能够增加CO,但肾上腺素肯呢感导致肠系膜灌注下降, 多巴胺可能导致胃黏膜灌注下降.

(5)正性肌力药物

多巴酚丁胺对液体复苏后仍然有低CI(〈2.5L/min/m2)或混合静脉血痒饱和度下降，而MAP尚可时为首选。某些患者可能导致低血压及/或心动过速，尤其是伴有心室充盈压下降。

有组织低灌注表现患者，联用多巴酚丁胺可能有助于增加CO及改善器官灌注。常规增加CI提高至“超正常”水平(>4.5L/min/m2)的治疗策略不能改善预后。

缩血管药物(如去甲肾上腺素)及正性肌力药物(如多巴酚丁胺)应分别调整以维持MAP及CO。

(6)血管活性药物配制方法

血管活性药物配制方法

液体容量(mL) 50mL 100mL

药物剂量(mg) kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006

1.0mL/hr(ug/kg/min)1 0.1 0.01 1 0.1 0.01

(7)肾上腺皮质激素

糖皮质激素仅适用于感染性休克

感染性休克患者仅当积极液体复苏后仍然对升压药依赖者可考虑应用激素。

激素应用方法：静脉应用氢化可的松200~300mg/天，分2~3次或持续静脉注射，持续应用7天。

应用氢化可的松前应尽可能先行ACTH试验(250ug静脉推注，留取0，30~60分钟血样送皮质醇)如30~60分钟皮质醇升高大于9ug/dL则停止应用氢化可的松。

非特殊情况(如原有基础疾病治疗需要)下无休克者不得使用激素。