第11章 损伤、中毒病人的护理

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配套练习：2019年护士执业资格考试第十一章试题：常见的四肢骨折病人的护理

十六、常见的四肢骨折病人的护理

(一)骨折概述

1.定义、病因与分类

(1)定义：骨的完整性及连续性中断。

(2)病因

①直接暴力：外力往用部位发生骨折，如压砸、撞击、火器伤等引起的骨折。

②间接暴力：着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折，如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。

③肌肉牵拉作用：肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折，如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。

④疲劳性骨折：骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。

⑤病理性骨折：骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。

(3)分类

①按骨折端与外界是否相通：分为闭合性骨折和开放性骨折。开放性骨折易引起感染。

②按骨折的程度及形态：分为不完全骨折和完全骨折。不完全骨折：骨骼连续性没有完全中断，依骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横行骨折、斜形骨折、螺旋行骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。

③按骨折处的稳定性：分为稳定性骨折和不稳定性骨折。稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横行骨折、嵌插骨折等。不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折，如斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

④按骨折后时间长短：分为新鲜骨折和陈旧骨折。新鲜骨折：2周之内的骨折。陈旧骨折：发生在2周之前的骨折。

2.临床表现与辅助检查

(1)骨折体征：畸形、假关节活动(异常活动)、骨擦音或骨擦感。其中，畸形为骨折与脱位共有的体征，其余两项为其特征性体征。

(2)骨折的辅助检查：①诊断骨折最可靠的、必不可少的检查是X线检查，可明确诊断并明确骨折类型及移位情况。②CT检查可更准确地了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。③脊椎骨折合并脊髓损伤的病人要用MRI检查，以明确骨折类型和脊髓损伤的程度。

3.并发症

(1)早期并发症：①休克，股骨干、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。②血管、神经损伤。③内脏损伤。④骨筋膜室综合征。⑤脂肪栓塞。⑥感染。

(2)晚期并发症：①关节僵硬。②骨化性肌炎。③延迟愈合或不愈合。④畸形愈合。⑤创伤性关节炎。⑥缺血性骨坏死。⑦熟血性肌挛缩。

4.骨折愈合过程与影响因素

(1)骨折愈合过程：①血肿机化演进期，需2～3周。②原始骨痂形成期，又称临床愈合期，需4～8周。③骨痂改造塑形期，又称骨性愈合期，需8～12周，塑形与活动、负重有关。

(2)影响骨折愈合的因素：①全身性因素，如年老、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等。②局部性因素，如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差。

5.急救与治疗要点

(1)骨折的急救：①抢救生命。②防止进一步损伤或污染，外露骨端一般不进短现场复位。③迅速转运。④开放性骨折，应首先加压包扎止血。尽早清创并使用抗生素和TAT，预防感染。

(2)骨折的治疗要点：复位，固定，功能锻炼。复位是骨折治疗的首要步骤，将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系。手法复位是闭合性骨折最常用的复位方法。①外固定，常用方法有小夹板固定，石膏绷带固定，持续牵引固定。②内固定，常用内固定器材有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。

(二)常见的四肢骨折

1.锁骨骨折

(1)病因病理：间接暴力所致。警惕臂丛神经损伤。

(2)临床表现：局部疼痛、肿胀、瘀斑、患侧肩部下垂、肩部活动时疼痛加剧。

(3)治疗要点：三角巾悬吊3周，对有移位的骨折手法复位，使双肩后伸，挺胸位“8”字绷带固定。

2.肱骨髁上骨折

(1)病因病理：儿童多见。分为伸直型骨折和屈曲型骨近。伸直型较常见，易合并肱动、静脉及正中神经、桡神经、尺神经损伤。屈曲型较少损伤血管、神经。

(2)临床表现：肘部肿胀、疼痛、皮下瘀斑、功能障碍。局部压痛、假关节活动、骨擦音、畸形表现，肘后三点关系正常。如合并血管神经损伤出现相应表现。注意观察前臂肿胀程度，桡动脉搏动情况，以及手的感觉和运动功能。

(3)治疗要点：肿胀轻，无血管神经损伤的可局部麻醉下手法复位，后石膏托固定4～5周。伤后时间较长，肿胀明显，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行手法复位石膏托固定。手法复位失败或伴有血管神经损伤的行手术治疗。

(4)护理重点：注意患肢桡动脉搏动及末梢血供、感觉、活动情况，晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形甚至缺血性肌挛缩等并发症发生。

3.桡骨远端伸直型骨折(Colles骨折)

(1)病因病理：由间接外力所致，跌倒时，手掌着地，老年人多见。

(2)临床表现：侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。

(3)治疗要点：手法复位外固定，小夹板或石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位。对严重粉碎的、手法复位失败的须手术复位内固定。

(4)护理重点：注意患侧手指血供、感觉、活动有无异常。固定期间做手指、肘、肩伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能练习。

4.股骨颈骨折

(l)病因病理：多发生于中、老年女性。骨折后易发生股骨头坏死或骨折不愈合。按骨折线部分为头下型骨折、经颈型骨折、基底型骨折。头下型和经颈型骨折易引起血供中断，发生股骨头坏死或骨折不愈合，基底骨折对血供影响不大，愈合较好。

(2)临床表现：患髋疼痛，患肢活动障碍，患肢呈屈曲、内收、缩短、外旋畸形。

(3)治疗要点：无明显移位骨折持续皮牵引、骨牵引。手术治疗可早期活动，预防老年人长期卧床的并发症。

　　5.股骨干骨折

(1)病因病理：多见于青壮年，分类为上1/3段骨折、中1/3段骨折、下1/3段骨折。

(2)临床表现：股骨干骨折出血较多，病人可出现休克。中下1/3骨折易引起血管神经损伤。

(3)治疗要点：3岁以下的儿童采用垂直悬吊皮牵引。成年人适用于骨牵引。股骨干骨折骨牵引重量为体重的1/10～1/7。非手术治疗失败、伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人、老年人可采用手术治疗。

(4)护理重点：应注意患肢远端动脉搏动及血供、感觉和活动有无异常，牵引期间注意早期进行股四头肌功能锻炼。

　　6.胫腓骨干骨折

(l)病因病理：是长骨骨折中最多发的一种，多见于青壮年和儿童。直接暴力引起，易发生开放性骨折。易引起骨筋膜室综合征。

(2)临床表现：开放性骨折有骨端外露，如有胫前动脉损伤，足背动脉搏动消失。如有骨筋膜室综合征，出现相应表现。

(3)治疗要点：手法复位外固定，骨牵引治疗;手法复位失败、严重的开放性或粉碎性骨折行手术治疗。

7.四肢骨折病人的护理问题 ①焦虑或恐惧与疼痛、工作或学习中断、长期卧床及担心致残有关。②疼痛与创伤有关。③躯体移动障碍与疼痛、骨折、牵引固定有关。④皮肤完整性受损与长期卧床压迫、牵引有关。⑤有潜在并发症危险与长期卧床、愈合障碍有关。⑥知识缺乏。缺乏骨折及康复知识。

8.四肢骨折病人的护理措施

(l)心理护理。

(2)加强基础护理：适量摄入食用纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。

(3)疼痛护理：针对不同疼痛原因和时间进行护理。骨折断端移动刺激周围软组织引起的疼痛，固定前不要移动病人或监时牢固固定。由于肿胀压迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷减轻水肿止痛，并防止出血，晚期热敷消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征，此类病人不需抬高肢体，病情严重，要立即切开减压。以石膏固定的病人，石膏型内的疼痛，要分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如为石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮。

(4)观察病情：注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或取功能位。对病情严重的病人要密切观察生命体征，观察有无出血、休克等异常情况并及时处理。

(5)开放性骨折：急救处理应积极止血，测量血压，观察有无休克，迅速建立静脉通道。开放性骨折处理不当易致感染，应早期清创，用抗生素，加强营养。

(6)牵引护理：①心理护理。②观察病情观察肢体血管神经功能，防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤，注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。③对抗牵引：一般床脚抬高15～30cm以对抗牵引力量。④保持有效牵引：随时观察牵引的有效性，注意牵引绳是否脱轨，滑轮是否灵活，牵引重锤是否拖地等现象，并及时纠正。

(7)小夹板固定护理：主要适用于四肢长骨的较稳定骨折。①准备合适的夹板及衬垫。②夹板外绑带松紧合适，以能容易地上下移动lcm为宜，注意绑带的松紧适时调整。③抬高患肢，利于静脉回流，减轻水肿。④观察肢体远端，注意温度、颜色、感觉和运动功能。⑤在医生指导下进行功能锻炼。

(8)石膏固定病人的护理：见石膏固定护理。

(9)并发症护理：①休克，多见于大腿骨折、骨盆骨折或多发性损伤。②血管神经损伤，多见于颅骨骨折、脊柱骨折、肱骨髁上骨折等。③脂肪栓塞，是骨折的早期严重并发症，易引起肺、脑栓塞。④骨筋膜室综合征，多见于前臂骨折和小腿骨折，紧急处理应去除外固定，内部血肿切开减压，禁止抬高患肢。⑤内脏损伤，一旦发现应积极处理。

9.四肢骨折病人的健康教育

(1)注意安全、加强锻炼、合理饮食，增加机体协调性、防止骨质疏松，减少骨折危险。

(2)鼓励患者，重建其对生活的信心。

(3)指导患者学会患者功能锻炼方法：从整复固定后开始，动静结合，循序渐进，按照主动锻炼为主的原则进行。防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质脱钙。