第13章 肿瘤病人的护理

2019年护士资格证备考指导群：714733032配套练习：。

配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：乳腺癌病人的护理

十七、乳腺癌病人的护理

1.病因 乳腺癌是主要由乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤，有关因素有以下几种。

(1)激素分泌紊乱。主要是指雌激素的分泌紊乱，雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。由于体内雌激素的分泌增多，可以使乳腺导管上皮细胞的超常增生而发生癌变。

(2)生育和哺乳。月经初潮早于12岁、绝经期迟于50岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于35岁与乳腺癌发病均有关。

(3)纤维囊性乳腺病。这种病变是一种癌前期病变，极易转变成为乳腺癌。

(4)遗传因素。主要表现在有乳腺癌家族史上。

(5)营养过剩、肥胖、高脂饮食。

(6)环境因素和生活方式。

2.病理 乳腺癌的病理类型是指通过对肿瘤标本进行病理形态学观察，进而确定乳腺癌的发展程度、组织来源、变化特点、分化程度等。乳腺癌病变发展过程中最易受侵害的是腋窝淋巴结。

3.临床表现

(1)乳房肿块：45%～50%乳腺癌原发于乳房外上象限，其次是乳头、乳晕和内上象限。早期体征为无痛性肿块，表现为单发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、活动度差。

(2)乳房外形改变：①“酒窝征”。癌细胞侵及Cooper韧带所致。②“橘皮样”改变。癌细胞阻塞于皮下、皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿所致。③卫星结节。晚期，乳房表面出现多个坚硬小结节，呈卫星样围绕原发病灶。④铠甲胸。结节融合成片，延伸至背部和对侧胸壁，使胸壁紧缩成铠甲状，可限制呼吸。⑤皮肤破溃。形成菜花样溃疡。⑥乳头改变。癌肿侵入乳管使之缩短，把乳头牵向癌块方向，或导致乳头内陷;外上象限癌肿可使乳头抬高。以上均可导致两侧乳头不对称。

(3)乳头溢液：少数病人出现乳头溢液症状，多为血性分泌物。

(4)淋巴结肿大：最常见为患侧腋窝淋巴结肿大。原发癌灶位于乳房外侧，易向腋窝淋巴结转移，然后扩散到锁骨下及锁骨上淋巴结。位于乳房内侧者，常向胸骨旁淋巴结转移，继而达锁骨上淋巴结。腋窝淋巴管被大量癌细胞堵塞可致上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结肿大、变硬。少数发生对侧腋窝淋巴结转移。

(5)血供转移症状：肺转移时出现胸痛、咳嗽、气急;骨骼转移时出现腰背痛、病理性骨折;肝转移时出现肝大、黄疸。

4.分期 ①第一期：癌瘤完全位于乳房组织内，其直径不超过2cm，与皮肤无粘连。无腋窝淋巴结转移。②第二期：癌瘤直径不超过5cm，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结。③第三期：癌瘤直径超过5cm，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡;或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。④第四期：癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远处转移者亦属此期。

乳腺癌的TNM分类法的依据是原发癌瘤、局部淋巴结、远处转移。

5.鉴别诊断

(1)乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女(20～30岁)，肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

(2)乳腺囊性增生病：多见于25～40岁妇女，是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质是正常结构的错乱。主要是乳房胀痛和肿块，部分病人呈周期性，疼痛复月经周期有关上多数为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。体检发现一侧或双侧乳房有弥漫性增厚，肿块大小不一，呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，增厚区与周围组织分界不明显。

(3)乳管内乳头状瘤：本病多见于40～50岁的经产妇。多数病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂，有绒毛，有很多壁薄的血管，所以易出血。发生于中、小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。临床特点为病人一般无明显自觉症状，常因乳头溢液污染衣服而引起注意，溢遗为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤多数较小，常不能触及。检查首选乳管管腺造影术，多以手术治疗为主。

　　6.治疗要点 乳腺癌治疗方法较多，包括手术、放射治疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、中医药治疗。临床对早、中期病人以手术治疗为首选，中、晚期病人以综合治疗为妥。

(1)第一期乳癌：采用根治性手术为主。术中、术后病理检查，如腋窝淋巴结有转移者，应加做锁骨上及胸骨旁淋巴结区域放射治疗。

(2)第二期乳癌：采用根治性手术。如癌肿位于乳房内侧象限者，可考虑做扩大根治术。术后辅以放疗及内分泌治疗或化疗。

(3)第三期乳癌：原则上应采用以放射疗法为主的综合性治疗。

(4)第四期乳癌：以内分泌、化学药物和中草药治疗为主，减轻痛苦，延长生存。

7.护理问题 ①恐惧/焦虑与对乳腺癌的恐惧、乳房切除后的担心有关。②有组织完整性受损的危险与患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。③感染的危险与留置引流管有关。④自我形象紊乱与乳房切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳致双侧不对称等有关。⑤知识缺乏。缺乏有关乳腺癌预防及术后上肢功能锻炼的相关知识。

8.护理措施

(1)手术前护理：①提供多方面的生活护理，指导病人进食高营养、易消化食物，以满足机体营养的需要，并储备能量，达到耐受手术的目的;养成良好的排便习惯，保持大便通畅，便秘时遵医嘱给予缓泻药。②术前准备工作，完善有关检查;静脉穿刺操作娴熟，保护好静脉，减轻病人痛苦;术后患侧肢体不宜行静脉穿刺：做好手术区皮肤的准备。③加强卫生宣教，提供心理支持。

(2)手术后护理

①严密观察病情变化：严密监测血压、脉搏、呼吸。病人清醒且生命体征平稳后取坐卧位。向病人解释胸壁加压包扎可导致病人呼吸有压迫感。

②加强心理护理：乳房是女性标志之一，手术切除后易导致患者抑郁、自卑心理。应取得家属和工作单位的密切配合，给予情感支持，以帮助患者重新认识和评价现状。

③切口与引流：防止术侧肢体发生水肿和功能障碍，皮瓣下引流管做持续负压吸引，有利于创面渗液排出，也使皮瓣均匀附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。术后引流3～5天渗出基本停止，每日引流量