医疗和护理文件的书写

一、概述

(一)医疗和护理文件的书写要求

1. 及时

2. 准确、真实

3. 完整：填写完整，不得随意拆散、损坏或外借

4. 简明扼要：医学术语，避免过多修饰、笼统及含糊不清

5. 清晰：不得涂改、剪贴， 如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名

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(三)医疗和护理文件的保管要求

病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。但不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。

模拟练习

1、患者女，55 岁，因急性有机磷农药中毒到急诊科进行抢救，经过洗胃等抢救，现患者病情稳定。

1. 护士在抢救结束后要及时据实补记抢救记录和护理病历，时间为

A.2 小时内

B. 3 小时内

C. 6 小时内

D. 8 小时内

E. 9 小时内

答案： C

2.、患者需要复印病历，不能复印的病历资料是

A.体温单

B.化验单

C.门诊病历

D.会诊记录

E.医学影像资料

答案： D

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