第16章 神经系统疾病病人的护理

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配套练习：2019年护士执业资格考试第十六章试题：脑损伤病人的护理

五、脑损伤病人的护理

(一)脑震荡

1.临床表现 主要表现为伤后立即出现短暂的意识障碍，持续一般不超过30分钟，可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失，逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。

2.诊断 神经系统无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查无阳性发现，可根据临床表现诊断。

3.治疗要点 无须特殊治疗。一般卧床休息1～2饲，可完全恢复。可适当给予镇静、镇痛对症处理。

(二)脑挫裂伤

1.临床表现 ①意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立即出现昏迷，多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。②局灶症状和体征。依损伤的部位和程度而不同。③头痛、呕吐。④颅内压增高和脑疝，因继发颅内血肿或脑水肿所致。⑤脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型。

2.诊断 CT或MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。

3.治疗要点 ①一般处理为吸氧、保持呼吸道通畅、营养支持、应用抗生素、对症处理、严密观察病情。②防治脑水肿。③促进脑功能恢复。④手术治疗。颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应做脑减压术或局部病灶清除术。

(三)颅内血肿

颅内血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为3型：72小时以内者为急性型，3天至3周为亚急性型，超过3周为慢性型。

1.临床表现

(1)硬膜外血肿：骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦致出血。血液积聚可又撕破小血管使血肿增大。出血以脑膜中动脉最常见，或由静脉窦或板障出血导致。颅盖部特别是颞部的直接暴力最易导致硬脑膜外血肿。血肿引起的意识障碍为脑疝所致。

①典型的意识障碍为伤后昏迷有“中间清醒期”，当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，最初的昏迷时间很短，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间。

②如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。

③无原发性脑损伤或脑挫裂伤，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。病人进入脑疝昏迷之前，常有头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高的表现。

(2)硬膜下血肿：是临床最常见的颅内血肿。急性硬脑膜下血肿多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿存在，病情较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现，颅内压增高与脑疝其他征象多在l～3天进行性加重，从临床表现难以与其他急性颅内血肿鉴别。亚急性硬脑膜下血肿的脑挫裂伤较轻、血肿形成较慢，可有意识好转期。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，可不伴有脑挫裂伤，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期。

(3)脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。

2.诊断 CT检查可辅助诊断。硬膜外血肿：CT示双凸镜形或弓形密度增高影;硬膜下血肿：CT示新月形或半月形高密度、等密度、混合密度影;脑内血肿：CT示圆形或不规则形高密度血肿影。

3.治疗要点 颅内血肿一经确诊，原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。

(四)颅脑损伤的护理

1.护理评估

(l)健康史：了解受伤过程，有无中间清醒期、逆行性遗忘、脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等症状，现场急救情况;重要的疾病史。

(2)身体状况：全面检查判断损伤的严重程度及类型。

(3)心理和社会状况：因脑损伤多有不同程度的意识、智力、肢体功能等大脑功能障碍，病人清醒后，会有较重的心理负担，表现为焦虑、恐惧、悲观等。病人家属也可能会表现为相同的心理。

2.护理问题 ①意识模糊/混乱与脑损伤、颅内压增高有关。②清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关。③营养失调。低于机体需要量与脑损伤后高代谢、意识障碍等有关。④有受伤的危险与病人意识不清、癫痫发作有关。⑤潜在并发症为颅内压增高、脑疝、压疮、肌萎缩。

3.护理措施 手术前2小时内剃净头发，清洁头皮，涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压;小脑幕下开颅手术后，取侧卧或侧俯卧位。手术中护理时严格注意无菌操作。

(1)保持呼吸道通畅：深昏迷病人去枕侧卧位或侧俯卧位;及时清除呼吸道分泌物及其他血污;开放气道;禁用吗啡止痛。加强气管插管、器官切开病人的护理;使用抗生素预防呼吸道感染。

(2)加强营养：早期可采取肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡到肠内营养支持;定期评估病人营养状况。

(3)病情观察和记录

①意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对患者反应作动态分析，判断意识状态变化。采用格拉斯哥昏迷计分法(GCS)，用量化方法来表示意识障碍的程度，分别对睁眼、言语和运动3个方面评分，再累计，最高为15分，低于8分表示昏迷状态，分数越低意识障碍越严重。

②生命体征：定时观察，如出现库欣综合征提示颅内压增高;若血压下降、脉搏快弱、呼吸变浅而不规则提示脑功能衰竭;若在受伤1周后持续高热提示有感染的发生。

③瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。可因动眼神经、视神经、脑干部位的损伤引起。若伤后一侧瞳孔进行性散大，意识障碍、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为脑干损伤或临终状态;双侧瞳孔大小形状多变，眼球分离或异位，多为中脑损伤。

④锥体束征：伤后立即出现一侧肢体运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮质运动区损伤所致;伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为中脑受压、锥体束受损所致。

(4)并发症的预防及护理：①压疮。②泌尿系感染。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加强会阴护理，尿管留置时间不宜超过3～5天。③肺部感染。④暴露性角膜炎。眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。⑤失用综合征。已发生关节挛缩和肌萎缩，每日做2～3次四肢关节被动活动及肌按摩。

(5)消除脑水肿：预防和处理颅内压增高和脑疝。术中放置创腔引流管，术后护理应严格注意无菌操作，保持引流管通畅。

(6)避免造成颅内压骤然升高的因素：休息;保持呼吸道通畅;避免剧烈咳嗽和便秘;及时控制癫痫发作;躁动的处理。

4.健康教育

(1)心理指导。轻型脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当的解释和宽慰，使其树立信心。

(2)外伤性癫痫病人应定期服用药物，症状完全控制后，坚持服药1～2年，逐步减少药量再停药。不可突然停药，不能单独外出，登高、游泳等，以防意外发生。

(3)康复训练。脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1～2年有部分恢复的可能，应提高病人的自信心。协助病人制订康复计划，进行废损功能锻炼。